安全源于细节

□ 李忠东

安全无小事，容不得丝毫马虎。一些沉重的甚至是永远无法弥补的代价，有时就起因于某一件忽略了的细节。在安全管理方面，下面几个案例生动地说明：安全生产追求的其实是细节的本质安全。

1912年4月10日，白星航运公司所属的“泰坦尼克号”巨轮在大海开始了第一次前往纽约的航行。身为二副的37岁的大卫·布莱尔，出发前临时被公司老板换下来，取而代之的是从另一艘轮船调来的被认为是经验更加丰富的船员亨利·怀尔德。由于交接得十分匆促，大卫·布莱尔忘记了将一把钥匙交给对方，把它带下了轮船。别小看这把小小的钥匙，只有用它才能打开了望台上一个锁住的橱柜，里面装着船上绝无仅有的一副双筒望远镜。由于无法借助观测仪器，值勤的船员只能凭借肉眼，观察航道的前方是否有障碍物。在船员发现海洋上的冰山这个 “庞然大物”时，一切都为时太晚了。随着 “泰坦尼克号”巨轮和冰山碰撞的巨响，1 522人葬身大西洋，一场惊世骇俗的海难发生了。后来大卫·布莱尔将这把钥匙交给了女儿，她在20世纪80年代把这个与众不同的纪念物捐给了英国和国际海洋协会。

2007年9月22日，我国一位珠宝业的企业家用7.8万英镑 （约合人民币120万元）在伦敦拍得了这把95年前的 “夺命钥匙”。应该说他是很富有远见卓识的，值得赞许。这位企业家所看中的是这把钥匙带来的特殊警示，用重金买下的是别人用鲜血和生命换来的惨痛教训。他的确用心良苦，为的是能给企业和员工时时刻刻敲起警钟：任何漠视安全的半点马虎或者侥幸，都将可能酿成安全事故，甚至引发灭顶之灾。

1939年的6月1日，英国皇家海军T级潜艇 “西提斯”号第一次出海，驶往利物浦湾，进行最后的潜水试验。它是当时世界上最先进的潜艇，有103人参加这次试验，其中艇员63名，实习人员8名，造船厂的技术人员32名。在 “西提斯”号离开利物浦港1 h后，实施了一次下潜作业。但由于压舱物重量不够，致使潜艇无法潜入海中。艇长弗雷德里克·伍兹上尉为了增加潜艇的重量，下令将鱼雷发射管的内层盖子打开，让海水部分涌入。就在这时，意想不到的事情发生了。随着鱼雷发射管的内层盖子被打开，奔腾的海水顷刻之间便灌满了 “西提斯”号的第一和第二间隔舱。激增的数百吨海水使潜艇猝不及防，结果一头朝下沉入海中，再也没有浮起。除了4人大难不死，侥幸逃生外，剩下的99名艇上人员全部葬身海底。

惨剧是如何发生的呢?后来查明，原来是在“西提斯”号下水前几个星期，造船厂的一名油漆工人在给鱼雷发射管刷油漆的时候，不小心让一滴油漆渗漏，正好落在用来防止事故发生的安全测试阀门上，将其粘住了。由于安全测试阀门失效，致使鱼雷发射管外层的盖子始终处于打开的状态。随着不知情的弗雷德里克·伍兹艇长一声令下，鱼雷发射管的内外双层盖子被同时打开，汹涌的海水不受任何阻挡，长驱直入，酿成灾难。

在总结了血的教训之后，为了防止鱼雷发射管外层的盖子被意外打开，工程技术人员发明了一种安全系数更大的新装置。该装置叫着“西提斯栓”，这个名字意味深长，为的是纪念这一触目惊心的海难，让安全警示的声音时时在人们的耳畔响起。

毕业于美国某建筑学院的一位桥梁工程师，因计算上的一个小错误，致使设计建造的一座铁桥通车后不久便坍塌了。

学校深感震惊，意识到安全教育的重要，于是花巨资把整座报废的铁桥买回，将其加工成一块块 “铁牌”。每逢毕业生离校，在颁发毕业证的同时还赠送这样一块铁牌，让他们警钟长鸣，确保日后设计的建筑物万无一失。

因为工作需要，青岛啤酒集团某车间在一个角落里准备了一个活动梯子，用来方便工人们上上下下。梯子要用时被支起来，不使用时就将其搬到拐角处搁着。安检员特意把上面写有 “注意安全”的小条幅挂在梯子旁边，以防它不慎倒下时将人砸伤。对于这样一件小事，谁都习以为常，没有在意。几年的时间一晃而过，也从未出现梯子倒下砸伤人的事件。

后来有一次，这个活动梯子和边上的小条幅引起了前来青岛啤酒集团洽谈合作事项的某外国代表团的注意和兴趣。在观察了一会儿之后，他们中的一位专家提出了一项中肯的建议：将小条幅上 “注意安全”这句话改为 “不用时请把梯子横放”。

从表面看上去，只是换了几个字而已，小事一桩，但是所产生的效果却完全不一样。“注意安全”仅仅停留在提醒上，唤起工人们的注意。而 “不用时请把梯子横放”则明白无误地暗示了梯子倒下来会砸伤人的危险，只有“横放”才能彻底排除这种危险。

祸患常起于疏忽，灾难随麻痹而来。一把普通的钥匙，让 “泰坦尼克号”巨轮上的1 522人丧身；一滴油漆，使 “西提斯”号T级潜艇船毁人亡。 “前事不忘，后事之师”，沉甸甸的铁牌时刻发出警示：牢牢绷紧安全这根弦。要确保安全，措施必须切实可行，否则就是空话一句，请看挂在梯子上的条幅内容，稍作改动作用就完全不同。 “千里之堤，溃于蚁穴”。如果不重视细节，造成的灾难可能远远超乎人们的想象。

有的人可能会说， “天有不测风云，人有旦夕祸福”，许多事故、灾难、悲剧纯属偶然。其实偶然之中有必然，那就是安全观念的淡薄，忧患意识的缺失，安全教育没抓紧，管理工作不到位。事实上，许多看似不必在意的疏忽，都是以引发无法估量的损失作为沉重代价的。