重建关节囊后侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折

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(广东省佛山市南海区桂城医院骨科,广东 佛山 528200 E-mail：gcyy123@126.com)

股骨颈骨折是老年人的常见病,其发生率日渐增高,传统的内固定治疗,卧床时间长,且股骨头坏死率及骨不连比例高,全髋关节置换术(total hip replacement,THR)是提高老年人生活质量的有效方法,但常规THR手术存在创伤大、出血多及老年人身体状况差、恢复时间长等因素,目前对老年人施行这一手术仍有较大风险。我院自2007年9月～2009年12月采用重建关节囊后路小切口THR治疗老年股骨颈移位骨折43例,取得良好临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例患者,男 18例,女 25例。年龄62～78岁,平均年龄 68.5岁。按Garden分型,Ⅲ型27例,Ⅳ型16例。其中新鲜骨折33例,陈旧性骨折10例,均排除病理性骨折。右侧21例,左侧22例。合并2型糖尿病者8例,高血压(3级,极高危)10例。根据病情需要及患者意愿选择不同品牌假体,其中髋臼侧均为非骨水泥型,其中9例加用螺丝钉固定;股骨侧骨水泥6例,非骨水泥37例。但手术操作技术及程序基本相同。

1.2 术前准备 术前常规摄双髋关节正位测量片、患侧侧位片,要求双侧对称、包含骨盆至股骨中段、放大比例110%。X线片用于测量、预计所需假体的大小,标识置放假体位置及股骨距截骨线。评估患者的全身情况,排除手术禁忌证等。术前30min预防性静脉滴注广谱抗生素。

1.3 手术方法 手术麻醉均采用气管插管全麻,患者骨盆固定健侧90°卧位。①切口选择：取患髋后侧斜行切口,起点为大粗隆后缘后方2cm、上方2cm,止点为大粗隆斜坡下外侧缘,长约7～10cm。②显露：切开皮肤、皮下、臀筋膜,钝性分离臀大肌与大粗隆滑囊,上下牵开显露外旋肌群,于梨状肌与臀小肌之间钝性分离进入,Hoffman拉钩插入臀小肌与上方关节囊之间,向上牵开,另一Hoffman拉钩于股上方上缘插入下关节囊外层,于梨状肌上缘与闭孔内肌下缘切开关节囊,内旋下肢紧贴大粗隆后骨膜下连同关节囊切断外旋肌群止点,缝线牵吊,显露股骨头颈部后方,缝线标记肢体长度,以便评估假体植入后肢体长度。上下松解残余关节囊增加显露,脱位股骨头。③股骨颈截骨、髋臼及股骨准备及假体植入手术操作与常规后侧入路THR相同。④重建关节囊及外旋肌群：用直径2.0mm克氏针于大粗隆后缘预先钻3孔,以5号不可吸收肌腱缝线(强生MB66)穿过钻孔后连续缝合梨状肌、闭孔内肌及后关节囊止点上半部分,从第二钻孔传出后,暂不打结;另一缝线从第二孔传入,缝合余下半部分,从第三孔传出,外旋下肢两两打结后再打结。检查缝合的张力及可靠性,同时也可判断髋关节稳定性。并缝合梨状肌与臀小肌间隙。留置引流管一根,用可吸收缝线严密缝合阔筋膜、臀筋膜及皮下组织,皮肤钉合器缝合皮肤。

1.4 术后处理 术后常规应用广谱抗生素2～3天,患肢外展中立位穿丁字鞋防旋,术后即夹闭引流管6h后改体位引流,24h内拔出引流管;第二天复查血常规血红蛋白低于70g/L,予以输血。术后8h即用抗凝药物,同时指导患者行股四头肌等长收缩及踝关节的跖背屈等功能锻炼;术后3～4天可扶助行器不完全负重下地练习行走,并复查髋关节X线片,4～6周再逐步弃助行器行走。

1.5 评估方法及随访 观察术中及术后情况并进行跟踪随访及评估,评估内容为：切口长度、手术时间、术中出血量及术后引流量、住院时间、卧床时间、并发症发生率、术后6个月功能评定(功能评定采用国际通行的Harris[1]评分标准)。功能评定总分100分,90～100分为优,80～90分为良,70～79分为可,低于70分为差。

2 结果

2.1 术中及术后情况 手术切口长度8～10cm(平均9.1cm),手术时间为62～86min(平均72min),术中失血量为 180～260(平均220ml),术后引流量80～140ml(平均108ml),卧床时间3～4天,测量患肢比健肢长0.4～0.6cm。术中或术后需输血的患者有 8例,平均输血310ml。未出现假体周围骨折、脱位;术后无皮缘坏死、感染、血肿、神经损伤及深静脉血栓等并发症发生。除1例糖尿病患者切口延迟愈合,其他患者切口均Ⅰ/甲级愈合。

2.2 复查X线观察假体位置 术后早期X线片示股骨假体位置良好,无内外翻出现。髓臼假体外倾角为 42°～47°,平均43.2°;前倾角为 16°～ 20°,平均 18.1°。将术后股骨偏心距与正常侧(非手术侧)相比较,差别均小于4mm,视为股骨偏心距得到了重建[2]。

2.3 功能评价 所有患者随访6～18个月,平均11.6个月,标准评分系统评价：术后6个月 Harris评分平均为91.7分,优37例,良6例。

3 讨论

3.1 经后侧小切口入路重建关节囊及外旋肌群等软组织的必要性 后侧入路的关节囊和外旋肌群是否一定要重建也是一个存在争议的问题。目前主流的观点是需要修补,主要理由：①根据生物力学要求,通过修复可以恢复外旋肌群的功能以及关节囊的包裹,更接近生理状态的髋关节,并取得更好的软组织平衡,从而能够较大限度地恢复置换后的关节功能;②从组织学上分析,缝合重建关节囊和外旋肌群可加强置换后的关节后侧结构薄弱,可以有效地减少后方入路引起的较高术后脱位率,Sculco报道[3]在THR中保留修复关节囊韧带543例,其脱位率仅为1%;③重建修复后方关节囊和外旋肌群可以缩小关节置换后常遗留较大残腔,减少血肿、感染等并发症发生;④从手术操作来看,保留的关节囊不影响对髋臼的暴露,非但不造成手术操作的困难,还可以减少因为切除关节囊导致的出血增加和手术时间的延长。重建的过程并不复杂,通过转子间嵴上的钻孔过线可以有效地修补关节囊和外旋肌群[4,5]。然而一些学者通过自己的实践却得出不同的观点：缝合修复后失败率很高(70%～80%),所以缝合仅仅是增加手术时间,并无实际意义;同时术后脱位与后方软组织是否缝合修补无明显相关性,所以修复关节囊和外旋肌群并不能有效地预防置换后的关节后脱位[5～8]。

3.2 老年股骨颈骨折选择重建关节囊后路小切口行THR的可行性 老年人易发生股骨颈骨折,并常合并骨质疏松,心、肺、肾等脏器疾病,长期卧床后容易出现坠积性肺炎、深静脉血栓致肺栓塞,甚至猝死等并发症。Rogmark等[9]主张对于老年患者移位型股骨颈骨折首选THR,它避免了长期卧床所带来的多种并发症,早期下床站立,术后恢复良好。Sculco等[10]医师最先报道利用小切口进行THR,通过改进手术器械以及手术入路达到减少手术创伤的目的。上海六院张先龙等[11]于2003年2月国内首先报道。与传统THR比较具有明显优点：①手术创伤更小,更少的软组织创伤,对重要脏器的干扰小;②术中及术后出血量少,出现并发症的机会少;③患者对术后疼痛减轻及康复情况满意;④术中修复重建关节囊及外旋肌群,故关节更稳定,下地练习行走时间早,康复快。后侧小切口入路THR所具有的这些优点,能降低老年人,特别是高龄患者的手术风险,减少高龄患者术中、术后的病死率,是一种更安全可行的手术方式[11,12]。但也有部分文献认为并非如此,指出与常规 THR比较,小切口 THR手术出血、住院时间并不减少[13]。同时,患者的步态恢复亦未提前,术中可能出现假体植入位置不良等。

3.3 THR手术要点 鉴于以上两点的讨论,通过对43例老年股骨颈骨折患者运用重建关节囊后路小切口行THR治疗,我们的经验和体会：①选择患者体重指数(BMI)在17～25kg/m2,若BMI＞25kg/m2,应果断延长切口,不可盲目追求小切口,而影响手术操作。本组病例术中未出现显露困难、假体植入位置不良等困难。②切口的体表定位必须准确,我们以大转子顶点为标志,切口长度的2/3位于大转子顶点的近侧,1/3在远侧。皮下组织的切口稍长于皮肤切口、便于深部操作,在操作的每一步均要注意保护皮肤、肌肉等软组织。③显露髋臼及磨臼时采用自制的髋臼显露工具,相对增大了操作空间。磨臼时内旋下肢将切口的长轴与臼挫柄方向一致,避免挫臼时角度偏移。④娴熟的手术操作,高效协作的手术团体及避免重复性的操作也是十分重要的。⑤重建关节囊及外旋肌群等软组织是必要的。经验是尽可能长地保留关节囊及外旋肌群止点,为重建做准备,在大粗隆嵴上合理钻孔,选择牢固的缝线(强生MB66肌腱缝线),将后方组织作为一个整体缝合,外旋患肢然后固定在骨孔内。本研究43例老年股骨颈患者术中术后无一例显露困难、假体植入位置不良、关节脱位等,仅有1例患者术后第三天下地活动后髋部疼痛加重,排除感染及关节假体移位脱出等可能,考虑是重建的后方组织撕脱,造成损伤引起的疼痛,后疼痛逐渐减轻。在此基础上,我们制定了重建关节囊后路小切口行THR围手术期手术规划表,包括评估患者的一般情况,合并疾患,标准的双髋正位X线片,模板测量假体的大小及位置,选择合适的假体,引流管的夹闭、拔除时间,药物应用,复查X线片,功能锻炼计划,手术中遇到困难及解决办法等,不断总结经验和改进方法。

4 小结

结合本研究及文献笔者认为：重建关节囊后路小切口THR治疗老年股骨颈骨折具有围手术期并发症少及术后早期功能恢复快的优点,临床疗效满意。由于后路小切口技术显露范围小,应严格掌握其适应证。我们主张：①选择合适的病例,制定详尽的手术计划;②具备娴熟的手术技巧,规范的技术操作和协作的团队;③合理、有序的术后功能康复计划。

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