重型颅脑外伤患者合并肺部感染的治疗

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(广西贺州市人民医院神经外科,广西 贺州 542800 E-mail：gxhuangxinchao@163.com)

肺部感染是重型颅脑外伤患者最常见的并发症之一,严重影响患者的预后。因此,治疗肺部感染对于重型颅脑外伤患者的救治成败显得尤为重要。我院神经外科自2005年11月～2010年11月收治32例重型颅脑外伤患者合并肺部感染的病例,效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例重型颅脑外伤患者合并肺部感染。其中男19例,女13例;年龄(33±3.2)岁,入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分。所有患者均出现发热(体温 37.5～41℃)、呼吸困难、痰多等症状。查体：肺部听诊闻及痰鸣音或局部呼吸音减弱或消失。肺部CT示：一侧或双侧肺野片絮状高密度影改变或肺叶不张改变。

1.2 治疗方法 所有患者均行气管切开术以保持呼吸道通畅。请呼吸内科医生经气管切开套管放入纤维支气管镜,直视下充分吸取气管、支气管、肺叶或段支气管内的痰液、误吸物、血块、分泌物等,并留取分泌物做细菌培养,生理盐水稀释并冲洗痰液。视症状改善情况,可仅做一次或多次纤维支气管镜下吸痰。每日从气管切开套管中持续微泵泵入生理盐水,8ml/h,以稀释痰液,避免痰液容易在套管中结痂,引起气道梗阻。氨溴索15mg加生理盐水10ml每天雾化吸入气管内2次。常规使用头孢哌酮舒巴坦加克林霉素联合抗感染治疗(痰培养阳性者,根据药敏结果调整抗生素的使用)。常规静脉使用细辛脑或氨溴索等化痰药物。其中10例血气分析示血氧饱和度低(SaO2＜90%),血氧分压低(PO2＜10.60kPa)行呼吸机辅助呼吸。

1.3 肺部感染治愈标准 临床症状明显改善：呼吸困难缓解、体温正常、痰量减少。查体：肺部湿罗音消失或明显减少,呼吸音清晰。肺部CT表现：肺野片絮状高密度影消失或明显缩小,肺叶不张复张或部分复张。血象：WBC正常,2次以上痰培养阴性。

2 结果

30例患者肺部感染治愈,2例症状改善。

3 讨论

肺部感染是重型颅脑外伤患者最常见、最难以控制的并发症,受不断误吸、痰液黏稠、咳嗽反射减弱等因素影响,常规方法常常难以快速有效控制肺部感染[1]。由于患者昏迷或吞咽障碍、颅高压或胃管的压迫致食管黏膜、鼻咽部黏膜溃疡,引起恶心、呕吐等,胃内细菌带至咽部,再由咽部进入下呼吸道,出现反复肺部感染[2]。呼吸功能受损严重将影响脑组织氧代谢,加重继发性脑损伤,影响患者预后,所以维持呼吸道通畅显得极为重要,对于严重颅脑创伤,短期内不能恢复意识者,应该预防性气管切开术,及时吸痰和痰细菌培养加药物敏感试验,选择敏感抗生素[3]。我们32例患者均行气管切开术,以保持呼吸道通畅。气管切开是救治重型颅脑外伤深昏迷患者的重要措施,它能保证患者的呼吸道通畅,保证血氧含量,尽量减少坠积性肺炎的发生。但气管切开后,气道的防御屏障遭到破坏,气管与外界直接相通,加上部分患者使用呼吸机等侵入性操作,极易诱发肺部感染,有研究表明其感染发生率接近100%[4]。

气管切开术后吸痰是保持呼吸道通畅,预防和控制肺部感染的关键。我们除了常规吸痰外,尚采取经纤维支气管镜下吸痰,效果良好。早期应用纤维支气管镜清除气道内误吸的胃内容物,对避免吸入性肺炎及阻塞性肺不张的发生有重要价值。邓火金等[5]认为纤维支气管镜下吸痰有以下优点：①术者可直视操作,能准确清除潴留于气管、支气管内的分泌物、痰栓、血凝块及坏死组织等,解除气道阻塞,迅速提高SaO2,降低Pa-CO2,有利于缓解脑水肿,降低颅内压。②纤维支气管镜吸痰目的性强、损伤小,避免了常规吸痰的盲目性。③可准确留取深部痰液行细菌(真菌)培养及药敏试验,提高细菌检出的准确率,以指导临床更有针对性地使用抗菌药物。④对痰液黏稠或痰栓形成者,在吸痰的同时还可行支气管肺泡灌洗以稀释,有利于痰液的充分吸出。

气管切开术后气道暴露于空气中,痰液容易黏稠和干燥,常容易形成痰痂阻塞气道。我们采取的方法是：每日从气管切开套管中持续微泵泵入生理盐水,8ml/h,以稀释痰液,避免痰液容易在套管中结痂,引起气道梗阻。气管湿化：氨溴索15mg加生理盐水10ml每天超声雾化吸入气管内2次。静脉化痰：常规静脉使用细辛脑或氨溴索等化痰药物。抗生素的应用：联合足量使用敏感抗菌药物,我们常规使用头孢哌酮舒巴坦加克林霉素联合抗感染治疗,效果良好(痰培养阳性者,根据药敏结果调整抗生素的使用)。

重型颅脑损伤患者常存在不同程度的脑组织缺氧,而低氧血症、脑低灌注压是影响脑损伤预后的主要原因。提高血氧浓度,保证脑的供氧和维持脑的灌注压是治疗重型颅脑损伤患者的关键[6]。早期机械通气可以明显改善重型颅脑损伤患者的低氧血症、SaO2,改善患者的预后。本组 32例患者,其中 10例血气分析示血氧饱和度低(SaO2＜90%),血氧分压低(PO2＜10.60kPa),早期行呼吸机辅助呼吸后,明显提高其血氧饱和度、血氧分压,改善预后。

总之,重型颅脑外伤患者合并肺部感染的治疗,应引起高度重视,经气管切开、纤支镜下吸痰、气管内持续泵入盐水、雾化吸入、使用敏感抗生素、化痰、血氧低者给予上呼吸机辅助呼吸等综合治疗,肺部感染的预后是良好的。

[1]张玉琴,刘献志,孙红卫,等.纤维支气管镜在重型颅脑创伤合并肺部感染中的应用[J].中华神经外科杂志,2010,26(5)：459-461.

[2]邱平华,蔡少明,姚细芬,等.经皮微创胃造瘘后营养支持治疗重型颅脑损伤昏迷患者疗效观察[J].中华神经医学杂志,2010,9(5)：496-499.

[3]张清平,陈建良,邱建东,等.10607例颅脑创伤住院病例临床特征分析[J].中华神经外科杂志,2010,26(1)：16-17.

[4]谢明水,郝建春,刘国政,等.颅脑外伤气管切开患者医院感染危险因素分析[J].中华医学感染杂志,2005,55(6)：633-635.

[5]邓火金,樊慧珍.纤维支气管镜在重型颅脑损伤患者救治中的应用[J].中华神经医学杂志,2009,8(7)：745-746,751.

[6]李展鹏,杨春万,张聪,等.早期机械通气对重型颅脑损伤预后的影响[J].中华神经医学杂志,2008,7(9)：947-949.