糖尿病患者的合理用药分析

包岳新 江苏省江阴市文林卫生院内科 214416

糖尿病是一种因体内胰岛素分泌绝对或相对不足引起靶组织对胰岛素敏感性降低的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征，为现代社会中发病率不断升高的慢性非传染性疾病。在欧美等发达国家中，糖尿病并发症引起的死亡人数是继心血管疾病、肿瘤之后排在第3位的疾病［1］。对于大多数糖尿病患者而言，除饮食控制和运动方式调节外，合理使用降糖药物可达到良好控制血糖的目的。然而绝大多数患者对糖尿病药物方面知识了解甚少，跟风用药、随意停药、随意合并用药导致血糖控制并不理想［2］。因此，如何合理选择糖尿病药物、提高治疗效果、控制并发症发生，确保患者用药安全、有效和经济，就显得非常重要。

1 服药时间选择

1.1 非磺脲类胰岛素增敏剂如瑞格列奈、那格列奈等药物应在饭前5～20min内服用。由于该类药物起效快，且必须在有葡萄糖存在的情况下才能发挥作用，所以只有在进餐时才可以刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素。如是在饭后30min或餐后服用，将引起低血糖情况出现。

1.2 磺脲类降糖药包括格列齐特缓释片、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等应在饭前30min服用。该类降糖药主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥作用，建议格列齐特缓释片在早餐前服用。

1.3 阿卡波糖、优利波糖能够延迟和减少小肠内碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，该类药物应与第一口饭同服并嚼服效果最好。若在饭后或饭前服用，将起不到降糖的目的。

1.4 二甲双胍类药物应在饭后口服，因为这类药物对胃肠道刺激较强，易引起恶心、呕吐、腹胀等肠道症状。

1.5 胰岛素增敏剂应在清晨空腹时服用，该类药物能够增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，能有效利用机体自身胰岛细胞分泌胰岛素，使体内葡萄糖迅速被细胞利用，达到降低血糖的目的，并且降糖作用可维持长达24h，患者每天只需服药1次就可控制血糖。

2 药物的选择

2.1 磺脲类药物在开始使用时宜小剂量，然后缓慢增加剂量，并做到尽可能使用小而有效的维持剂量，同时避免使用2种磺脲类降糖药。由于该类药物易引起低血糖，所以肾功能差和三餐不规律的患者在服用磺脲类药物时应注意。格列喹酮（糖适平）适合伴有肾病或肾功能不全的糖尿病患者。

2.2 双胍类药物为肥胖2型糖尿病患者首选。但合并肾功能不全患者应避免使用，感染、妊娠、乳酸中毒患者禁用该类药物。

2.3 α－葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠上段的葡萄糖苷酶，阻止碳水化合物分解成葡萄糖，延缓小肠吸收，降低餐后血糖高峰，还可通过提高外周组织对胰岛素敏感性，达到降低胰岛素抵抗的目的［3］。单独使用不引起低血糖，因此该类药物适合各类糖尿病患者。

2.4 胰岛素增敏剂主要通过改善肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素敏感性，增加这些组织利用葡萄糖的能力，从而达到降低血糖的目的。曲格列酮因其肝毒性在临床上已禁用；罗格列酮使用安全、耐受性强，单独使用不引起低血糖。

2.5 胰岛素适用于疗程长且口服降糖药疗效减低或已出现明显合并症的糖尿病患者，胰岛素在糖尿病的早期和晚期均可发挥有效的降糖作用。

3 降糖药物联合使用

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究结果提示联合使用口服降糖药能够提高血糖控制达标率［4］。现阶段常用的联合使用降糖药方案包括：（1）二甲双胍联合磺脲类：两者联合可使80%患者糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，比任何单一药物治疗效果都好，可降低单药治疗继发的失效率。（2）二甲双胍联合格列奈类：两药联用可使45%～70%患者HbA1c＜7.0%，降糖效力与二甲双胍联用磺脲类相当。（3）二甲双胍联合格列酮类：这两类药联合使用较单独二甲双胍降糖治疗，可进一步降低HbA1c0.8%～1.1%，并能够改善胰岛素β细胞功能。（4）二甲双胍联用α－葡萄糖苷酶抑制剂：两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但联合所致胃肠道反应明显，常导致治疗终止。

4 合并症降糖药选择

4.1 糖尿病合并高血压 常用的双氢克尿噻和速尿的利尿剂可干扰糖代谢。长期应用双氢克尿噻类利尿患者，20%将发生糖耐量异常，空腹及餐后血糖均升高，而原来通过饮食和降糖药便可控制血糖的患者，必须改用胰岛素治疗才能取得良好控制效果［5］。此外，该类利尿药还可使血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高，增加冠心病发生风险。因此，糖尿病合并高血压患者不宜使用双氢克尿噻类利尿药。β受体阻滞剂如普萘洛尔也可在使用时甚至停药6个月以内引起糖耐量异常，同时还掩盖胰岛素诱发低血糖出现的出汗、心动过速等不良反应。因此，普萘洛尔不适宜糖尿病合并高血压患者使用。糖尿病合并高血压患者首选药物为α受体阻滞剂如哌嗪类、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、钙离子拮抗剂如尼群地平、利尿降压药如吲达帕胺。

4.2 糖尿病兼并支气管炎 这类患者若将甲糖宁与磺胺药新诺明合用，可使血中降糖药浓度增加，引发低血糖，所以二药应间隔使用。

4.3 糖尿病合并血栓性静脉炎 将甲糖宁与双香豆素同服可引起出血，因双香豆素能抑制甲糖宁的代谢和排泄，使甲糖宁半衰期延长13h而引发低血糖。优降糖、氯磺丙脲与双香豆素联用也有类似情况，不宜联合使用。

4.4 糖尿病合并风湿热 阿司匹林与优降糖、甲糖宁、氯磺丙脲等联用时，阿司匹林能置换口服降糖药，使血药浓度增加，减慢降糖药的代谢与排泄，同时阿司匹林也有降糖效应，易引发低血糖性昏迷，因此，风湿热合并糖尿病患者应改用普萘洛尔与阿司匹林联用。

5 讨论

糖尿病由于病程长，患者用药依从性差，同时糖尿病常累及全身，造成多种糖尿病合并症的发生，可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、心肌梗死、肾功能衰竭及心脑血管疾病等严重危机患者生命和生存质量的并发症，因此合理选择降糖药物显得至关重要。国际糖尿病联盟提出糖尿病治疗目标不仅仅局限于控制血糖，还要以提高患者生存治疗为重要目标。医务工作者对糖尿病患者应提供完善的药学服务，对患者服药时间、选择药物、合并用药进行详细的指导，同时加强合理和坚持用药的健康教育，使患者逐步改善饮食习惯，坚持好的生活方式，采用正确的服药方法，减少并发症的发生，确实提高生存质量。

［1］陆再英.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：783.

［2］郎爽，张娜.药学服务对糖尿病患者用药依从性和血糖控制的影响〔J〕.中国药师，2005，8（9）：749.

［3］苏青，刑惠莉，左静南.阿卡波糖对糖耐量异常者β细胞功能和胰岛素敏感性的影响〔J〕.上海第二医科大学学报，2005，25（1）：68－69.

［4］Edelman SV，Morello CM.Strategies for insulin therapy in type 2diabetes〔J〕.South Med J，2005，98（3）：363－371.

［5］温伟添.浅析高血压糖尿病等病症的合理用药〔J〕.海峡药学，2010，22（6）：222－224.