从加拿大医学生外科实习谈加强对医学生临床实践能力的培养

袁时芳，Kent Mackenzie

(1.第四军医大学西京医院血管内分泌外科，陕西西安 710033;2.Division of Vascular Surgery，Royal Victoria Hospital，McGill University，Canada)

从加拿大医学生外科实习谈加强对医学生临床实践能力的培养

袁时芳1，Kent Mackenzie2

(1.第四军医大学西京医院血管内分泌外科，陕西西安 710033;2.Division of Vascular Surgery，Royal Victoria Hospital，McGill University，Canada)

医学教育国际化教学改革新形势下，如何加强医学生临床实践能力的培养是我们亟待思考和解决的问题。本文介绍了加拿大麦吉尔大学医学生外科实习情况，并与国内医学生临床实习情况的异同进行了比较，对加强医学生临床实践能力培养的新举措进行了探讨。

临床实习;医学生;临床实践能力

医学教育国际化教学改革新形势下，如何加强医学生临床实践能力培养是我们亟待思考和解决的问题。加拿大的医学教育模式受到全世界广泛的认可，在医学教育方面存在我们值得借鉴的经验［1］。麦吉尔大学是加拿大著名的医学博士类大学，本文介绍了加拿大麦吉尔大学的医学生在血管外科的实习情况，以及国内医学生临床实习教学存在的问题，并就如何加强医学生临床实践能力培养，以适应现代医学发展的需要，做认真的总结、分析与思考。

1 加拿大麦吉尔(McGill)大学医学生外科实习及临床实践能力培养

麦吉尔大学医学院学生在第4年即进入临床实习阶段，分内外科轮转实习，本文就其医学生进入血管外科实习及临床实践能力的培养报告如下。

麦吉尔大学医学生分期分批进入血管外科实习，通常每批(组)1－2名或2－3名学生，参加血管外科病人的临床诊治实习，包括病房，手术，门诊及教学活动。在病房，跟随教员查房、查体，完成各种医疗文书书写。参加手术，培养基本的外科手术技能，包括切开(切开腹壁)、止血、缝合(关腹)等手术操作，以及外科手术无菌观念，外科换药、导尿等基本的外科操作，围手术期的处理等等，这些与国内的外科实习教学活动一样，没什么差别。

但是，在门诊(Clinic)，他们的临床实习表现出较强的临床思维能力和医患交流与沟通能力。每位实习生都是自己先独立看病人，询问病史、查体、给出诊断和治疗意见，实习生都能与患者进行良好的、自然的交流，然后，向带教教师汇报，从现病史到既往史，从查体发现的阳性体征到重要的阴性体征，从辅助检查结果到初步的诊治意见，一切进行的有条不紊，再由带教教师再重新询问病史、查体，给出正确的诊治意见，同时也是检验实习生的临床分析与判断能力，如果一致，同意实习生的诊治意见，教员(医师)签字即可，遇到有不足之处，或者有错误时，向学生提出，加以纠正并进行讨论，直至将问题解决。针对具体病人，教员会结合实际病例，提出问题。比如说，对于下肢血管性溃疡为主诉的患者，教员会要求学生鉴别是动脉性溃疡?是静脉性溃疡?还是糖尿病足。如果是动脉性溃疡，有什么临床表现，ABI(踝肱指数)是多少?等等，随时随地实践PBL教学法，培养学生的临床思维能力。

教学活动:血管外科每周在学术厅安排一次教学活动(round)，1个月或2个月报告一次患者的医疗及并发症和死亡率情况，有时邀请外面的血管外科专家来讲学。参加人员有科室教授，fellows、residents和医学院实习生。这样的教学活动让实习生既能系统的学习和复习血管外科疾病的基础理论知识，又能让他们紧贴临床实际，培养学生的临床思维能力。在教学活动中，教师通常会提问一些基本的问题，比如:腘动脉分出哪些分支，并让同学在CT片(CT scan)上一一指出哪支是胫前动脉，哪支是胫后动脉，哪支是腓动脉，学生回答问题比较积极、活跃，如果回答错了，教师再加以指导、纠正和补充，直至将问题搞清楚，整个教学活动在轻松愉快的氛围中结束。实习结束，他们将经过严格的考试。

2 国内医学生临床实习教学存在的问题

临床实习是临床医学教育的一个重要阶段，是从理论课学习过渡到临床工作的重要学习时期，是从学生成长为医生的重要环节。临床实习的教学质量对于医学生今后能否成为一名合格的、优秀的医生非常重要。临床实习是培养医学生临床实践能力的重要阶段，然而，当前临床实习教学仍存在诸多问题［2］。

2.1 医学生临床实习存在的问题

临床教师和实习生有时对实习教学重视不够，临床教师除了承担教学任务外，还有繁忙的医疗和科研工作。教师的教学重心往往放在大课讲授上，对实习阶段的教学重要性缺乏足够的认识。临床实习启发式教学不够。部分教师虽有丰富的临床经验，但教学查房形式枯燥，启发式、互动式查房少，往往不能选择有教学意义的典型病例展开讨论，不能激发学生的学习兴趣，缺少训练和培养学生的临床思维能力。另一方面，医学生进入临床后忽视了基础知识的系统复习和巩固，学生在最后的临床实习阶段忙于就业找工作，或忙于考研，学习精力分散，没有能很好的复习相关基础理论知识，主动参与性差。

2.2 医学生临床实践能力存在的不足

医学生临床思维能力欠缺:多年的临床带教和对学生进行的临床实践技能考核，我们发现虽然经过了临床见习和临床实习，对临床工作有了一定的了解，但是，涉及到普通外科某个具体病例，他们对疾病的诊断和治疗处理仍存在不少问题，不会把理论知识与病人的具体情况相联系;有时面对病人一头雾水，甚至于手足无措，不能把所学理论与活生生的病例结合起来。部分实习生进入实习医院后表现出临床实践综合能力低下，不能很快进入实习医生的角色，主要表现在碰到有机会操作时有些不知所措，动手操作能力不强。部分实习生只注重临床操作而轻视病史询问和病历书写，病历书写质量不高;部分实习生缺乏良好的医患交流与沟通能力，不能取得病人的信任和配合，甚至于不敢接触病人，不能和患者有效沟通。

3 几点思考与启发

3.1 切实提高临床实习质量，加强临床实践能力培养

临床实习是医学生将医学理论知识与临床实践相结合的重要学习阶段，是培养医学生独立思考、综合分析等临床实践能力的重要环节［3］。医学生的临床实践能力主要包括两个方面，一方面是临床操作能力，也就是动手能力，另一方面是临床思维能力。众所周知，医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一。临床实践能力如何，直接关系到医学人才培养的质量，关系到所培养的人才是否能够适应现代社会的需求。医学教育必需把培养医学生临床实践能力放在十分重要的位置。

首先，是操作能力的培养。医学是一门理论与实践结合非常紧密的科学。一名合格的医生不仅应该具备深厚的医学理论知识，更重要的是应该具备丰富的临床经验和精湛的操作技能［1］。对于外科医师而言，操作技能更为重要。外科的实践性很强，手上工夫要求严格，无论是简单的外科换药、清创缝合，还是外科手术操作，都需要手、眼、脑的协调进行。因此，在临床教学中，我们应认真做好每次临床治疗和操作的示范，认真做好对每个病人的查体，采用边操作边讲解、理论和实践相结合的方法，使学生在动手操作前，打好扎实的理论基础，用理论指导实践，在实践中升华理论。与此同时，在不违背《中华人民共和国执业医师法》的前提下，尽可能指导学生开展各项操作练习。例如，外科换药是临床医师治疗和观察病情的重要组成部分，尤其是复杂伤口的处理，我们在给实习学生先讲换药的基础知识和观看带教教员操作以后，让实习学生亲自操作，从揭开敷料、消毒伤口到更换新敷料，使他们从理论学习到实践操作有一个完整的过程。根据实习大纲的要求，安排实习医生上台使他们了解手术步骤，培养他们基本的外科操作如切开、止血、结扎、缝合等。勤观察，多操作，注重培养动手能力，不断提高临床操作技能。

加强临床思维能力的培养。临床实践能力的一个重要组成部分是临床思维能力的培养。踏实的临床实践能力离不开扎实的专业理论知识和科学的思维能力。在传统的教学模式下，学生在外科实习就是每天跟教师查房、换药、上手术，整天忙于各种操作，无心参阅教科书，导致其对疾病的认识浮浅。这种实习方法忽视了学生综合素质和实践能力培养，导致教学过程枯燥乏味，教学质量不高。因此，应更加重视学生临床思维能力和实际工作能力的培养。我们不仅要让学生学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且要让学生学会从多角度、多层次、多方位来分析病情，养成科学的思维习惯。以典型病例为中心、以问题为基础，启发学生研讨有关的基础与临床知识，指导学生查阅该病的研究进展，结合病例复习相关基础知识。使学生考虑问题更全面、细致，医学知识得到拓宽，逐渐拥有独立分析问题和处理问题的能力。组织学生积极参加科里的疑难和危重病人的病案讨论，鼓励学生大胆发表不同意见，从而调动他们的学习积极性。

重视医患交流，加强医学生表达能力的培养。当代的医生必须既是优秀的专科医生，又是合格的心理医生。医生的一言一行、一举一动都与患者的病情息息相关，一名好的医生，不仅要有一颗善良的心，一手高超的技艺，还要把这种爱传递给患者，成为病人的知心朋友，使患者信任你，愿意接受你的治疗。临床教师不仅要把专业理论知识传授给学生，更要培养学生良好的表达能力，培养学生与患者良好的沟通能力。通过带教教师的传授，学生自己接诊病人的体会，参加医患模拟角色的演练以及阅读有关方面的文献，使学生掌握与患者交流的方式和方法。特别是对性格内向、不善言辞的学生，要鼓励他们大胆回答问题，使学生克服紧张、羞怯等心理，提高语言表达能力。

3.2 充分发挥教学查房在临床实践能力培养中的重要作用

在临床实习过程中，学生要掌握大量的医学基础知识、基本理论和基本操作，要求带教教师必须从点滴抓起，从“三基”训练入手，严格训练基本操作，规范体检操作，使学生真正领会各项操作的具体要求，熟练规范地掌握各项操作过程。实习的过程就是在临床实践中再学习的过程，是从理论到实践，从书本到临床，实际观察病情，诊治病人的过程。这就需要学生深入临床，密切观察病情的变化，从病人身上加深对疾病的认识和理解，逐步形成正确的临床思维方法。在这个过程中，临床实习教学查房正是加强医学生临床实践能力培养非常重要的环节，要充分发挥教学查房在临床实践能力培养中的“教学纽带作用”。我们对进入临床实习阶段的医学生进一步开展了规范化教学查房实践活动，取得了令人满意的临床教学效果［4］。

教学查房是理论教学和临床实践的结合，是教师引导学生由教室走向病房、由书本走向病人、由理论走向临床实践的第一课，是教师临床实践的一次真实演示。规范的教学查房对教师和学生都提出了很高的要求，这就要求教师和学生在查房前有充分的教学准备，带教教师要选择有教学意义的典型病例，认真备课。学生查房前应该复习相关基础理论知识，主动参与教学查房互动。规范的教学查房使实习学生从一开始进入临床就接受“规范性”训练，为其临床实践能力的培养打下了坚实的基础。

规范的教学查房应该是师生互动的过程，是启发式教学方式，不仅要让学生系统理解疾病知识，更要培养学生临床思维能力。在教学查房中应用PBL教学法可以培养学生的临床思维能力［5］，充分调动他们的学习积极性，以学生为主体展开启发式教学活动。带教老师在教学查房过程中，要始终处于引导地位，注意从学生的汇报、讨论与分析中找出他们的思维曲线，及时提出问题、引导学生进行思考、找寻正确答案。在教学查房中实践PBL教学法，全面提升医学生临床实践能力。

3.3 不断提高教员临床带教水平，探索国际化培养途径

要培养具有很强的临床实践能力的高素质医学人才，建立一支教学意识强，教学水平高的高素质临床教师队伍显得非常重要。随着医学教育国际化的深入，临床教师应当更新观念，应该不断提高临床带教水平。

因此，应强化师资培训。只有高素质的国际化临床教师才能培养出一流的高素质国际化人才［6］。这就要求临床教师具有在国际上较前沿的理论知识，并能紧跟时代和世界发展的趋势。通过对现有的教师进行出国培训、进修、学术交流等活动强化其医学教学的国际化理念，使之具备国际化师资水平。通过交流、培训等举措来加强师资队伍的建设，提高其专业素质和临床带教水平，鼓励他们探索灵活多样的带教方法。

积极开展双语教学，在传授学科的基本理论知识的同时，注重介绍本专业新知识、新动态，使学生了解本学科的科技前沿，必将进一步促进和全面提升医学生临床综合实践能力。在积极开展双语教学的同时，鼓励有能力的长期工作在临床教学第一线的教师开展全英语教学，逐步与国际医学教育标准接轨。聘请具有丰富的教学和临床经验的外籍教师直接为医学生授课，让学生了解国外先进的医学教育、医疗现状，以多种方式提高双语及全英语教学水平，探索医学生临床实践能力等综合能力的国际化培养途径。

［1］Grober ED，Jewett MA.The concept and trajectory of“operative competence”in surgical training［J］.Can JSurg.2006，49(4):238－40.

［2］王红军.医学本科生临床实习存在的问题与思考［J］.西北医学教育，2010，18(3):189－192.

［3］孙保亮，张 辉，李昌英.提高实习生临床实践能力的若干思考［J］.中国高等医学教育，2003(2):28－29.

［4］袁时芳，凌 瑞，易 军，等.规范化临床教学查房的实践与思考［J］.西北医学教育，2010，18(6):1229 －1232.

［5］Papinczak T.An exploration of perceptions of tutor evaluation in problem-based learning tutorials［J］.Med Educ，2010，44(9):892－899.

［6］Schofield SJ，Bradley S，Macrae C，et al.How we encourage faculty development.Med Teach［J］.2010，32(11):883 －6.

How to Improve Chinese Medical Students’Clinical Competence from Inspiration of Canadian Medical Students’Surgical Practice

YUAN Shi-fang1，Kent Mackenzie2
(1.Department of Vascular and Endocrine Surgery，Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China;2.Division of Vascular Surgery，Royal Victoria Hospital，McGill University，Canada)

It is an impending problem how to improve Chinesemedical students’clinical competence under the medical educational internationalization reform，which calls for us to think.This article describes the features of Canadian McGill University medical students’surgical practice，compares the differences in medical students’surgical practice between Canada and China，and discusses themeasures to improve Chinesemedical students’clinical competence.

clinical practice;medical student;clinical competence

G642.44

A

1006－2769(2011)03－0487－04

2011－01－28

袁时芳(1964－)，男，安徽马鞍山人，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，加拿大麦吉尔大学访问学者，主要研究方向为血管内分泌外科疾病。