糖尿病病人常见用药问题及分析

唐凤川(广西壮族自治区江滨医院药剂科,南宁 530021)

目前,我国糖尿病病人数量已经超过了9千万,成为世界上糖尿病病人最多的国家,但病人对糖尿病的知晓率却仅为44.0%,并且年轻病人对糖尿病的知晓率还远远低于中、老年病人[1]。药师通过为病人提供用药咨询服务,可解决病人实际存在的用药问题,不断纠正病人在药物治疗中的错误观念,有利于提高用药依从性,保障安全、有效用药,从而达到良好的血糖控制效果[2]。作者是广西壮族自治区江滨医院的临床药师,现将为糖尿病病人提供用药咨询时遇到的问题进行归纳、整理和分析,报道如下。

1 药物的选择和用药时机问题

1.1 药物的选择问题 例1 有病人咨询目前哪种口服降糖药疗效比较好,中药制剂是否比西药更安全?药师回答口服降糖药可分为5大类:(1)磺脲类药物主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用,如格列齐特、格列喹酮等。(2)双胍类药物通过促进脂肪组织摄取葡萄糖,促进葡萄糖的利用,减少胃肠道对糖的吸收,抑制糖异生等途径来降低血糖水平,如二甲双胍、苯乙双胍等。(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶,延缓碳水化合物的吸收,从而降低餐后血糖,如阿卡波糖、伏格列波糖等。(4)胰岛素增敏剂通过改善胰岛素抵抗,增加外周组织对胰岛素的敏感性,提高细胞对葡萄糖的利用而降低血糖,如罗格列酮、吡格列酮等。(5)餐时血糖调节剂的作用机制与磺脲类药物相似,特点是起效迅速、作用时间短,餐前15 min服用,能有效控制餐后高血糖,如瑞格列奈、那格列奈等。各种降糖药的作用机制不同,每个病人的病情也不一样,存在个体差异,因此所选药物必然也不同,适合病情的药就是最好的。肥胖病人宜选用双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂,因为它们没有增加体重的药品不良反应(ADRs);偏瘦病人宜选用磺脲类药物,因为该类药物对蛋白质和脂肪的代谢均有抑制作用,可使体重增加;如果是以控制餐后高血糖为主要目标的病人,可选择α-葡萄糖苷酶抑制剂或餐时血糖调节剂;糖尿病肾病病人应选择格列喹酮,因其代谢产物只有5%经肾排出,对肾功能的负荷较小,适用于肾功能轻、中度不良的糖尿病病人。目前医学界普遍认为西药的降糖效果较好,不含西药成分的纯中药制剂降糖效果较弱。中医中药对糖尿病的主要作用不是降糖,而是通过滋阴、活血、补肾来改善糖尿病的症状以及预防慢性并发症的发生。总的来说,糖尿病病人不宜单用中药降血糖,如果经济条件允许,可中西药联合使用。药师进一步提示病人:目前纯中药复方降糖药有金芪降糖片、糖肾胶囊、珍芪降糖胶囊和糖脉康颗粒等;中西药复方制剂有消渴丸、糖威胶囊等,这些复方制剂均含有一定量的格列本脲,如消渴丸每粒含格列本脲0.25 mg。格列本脲为第二代磺脲类降糖药,老年病人对其较为敏感,容易引起低血糖,因此老年病人应慎用。

例2 有使用胰岛素治疗的病人到外地出差,因注射胰岛素不方便或担心外出时胰岛素因无法冷藏而失效,前来咨询能否用口服降糖药物临时代替胰岛素。药师回答:胰岛素使用剂量不大的病人可遵医嘱临时改用口服药物治疗,但对磺脲类药物有抗药性的病人,口服降糖药基本无效,应坚持用胰岛素治疗。病人对胰岛素的保存不必太担心,未开封的胰岛素应放置在2～8℃冰箱中冷藏,开启后正在使用中的胰岛素在室温25℃以下可保存4周。外出时可用纱布将胰岛素药瓶包好,放在小铁盒或专门贮存胰岛素的冷藏包内。从冷藏条件下取出来的胰岛素应在室温放置一段时间后才注射,以减少低温药液对机体的刺激。

1.2 药物的用药时机问题 例3 有血糖明显升高(空腹血糖＞11.1 mmol/L)的初发2型糖尿病病人不愿接受医师给予的胰岛素治疗方案,前来咨询药师自己刚被诊断为糖尿病就要使用注射胰岛素,是不是医师下药太猛或者病情很严重,能否用口服药替代。药师答复:初发的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖＞11.1 mmol/L的病人,因为持续处于高血糖状态,导致胰岛B细胞功能受到抑制。在这种情况下,用胰岛素强化治疗或口服降糖药均可控制高血糖症状,而且可以改善胰岛 B细胞功能,但以胰岛素强化治疗疗效显著[3,4]。2型糖尿病病人应尽早使用胰岛素,使血糖达到理想控制水平,尽快恢复胰岛B细胞功能,当病情缓解后可以不再将胰岛素作为糖尿病治疗的唯一选择[5]。通过上述分析,使病人认识到及时使用胰岛素的重要性,终于接受按医嘱治疗。

例4 1例有糖尿病病史6年的病人,自述前些年均口服降糖药控制血糖,效果不错,从去年开始降糖效果变差,加大剂量也无济于事,就医检查后医师说要改用胰岛素,因此前来咨询药师为何口服降糖药疗效越来越差。药师回答:这种情况属于2型糖尿病口服降糖药继发失效的问题。目前临床常用的口服降糖药包括磺脲类药物、双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂等,这些药物发挥作用均依赖于病人体内有一定水平的胰岛素存在。但是随着糖尿病病程的进展,胰岛功能逐渐衰退。当胰岛功能明显减退,分泌的胰岛素水平低于一定浓度时,一些口服降糖药如磺脲类药物和餐时血糖调节剂等在原有剂量下效果不佳,甚至加大剂量也没有明显疗效,这就是口服降糖药继发性失效。出现这种情况病人应及时就医,检测胰岛功能和肝、肾功能,检查是否有并发症以及并发症的程度等。医师会针对胰岛功能作出全面评估,制定个体化的治疗方案,病人应遵医嘱用药。这对控制糖尿病的进展,预防并发症的发生起着至关重要的作用。

2 药物的使用方法和注意事项

例5 1例准备服用阿卡波糖(商品名 拜糖平)的病人问服用该药应注意哪些问题。药师从3个方面作了详细的解答。(1)正确的服用方法:阿卡波糖的作用机制是延缓肠道中碳水化合物的吸收,通过与食物中的碳水化合物竞争肠道中α-葡萄糖苷酶发挥作用,正确的服药方法是在进餐时与第一口饭嚼碎同服,餐中想起漏服还可以补上,吃完饭再补服降糖效果较差。应养成定时、定量、规律用药的好习惯,这是保证血糖得到良好控制的基本要求。(2)胃肠道反应:胃肠道胀气、腹泻、腹痛等是阿卡波糖常见的ADRs,刚开始服药时,还可能会出现排气或软便。这些症状都是由于糖类在小肠内分解及吸收障碍,从而在肠内停留时间延长,肠道细菌酵解产气增多引起。随着用药时间的延长,胃肠道逐渐适应药物后,可根据医嘱缓慢加量。(3)低血糖:阿卡波糖本身不会导致低血糖,但与其他降糖药联用时可能发生低血糖。出现低血糖现象时,应口服或者静脉注射葡萄糖,不能通过食用饼干、馒头等碳水化合物来缓解低血糖症状,这是因为阿卡波糖会限制二糖和多糖的吸收和利用。

例6 有病人询问为什么格列喹酮必须在餐前半小时服用,而二甲双胍要在饭后服用?药师回答:口服降糖药有严格的服药时间要求。格列喹酮主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用,起效时间需要半小时,因此餐前半小时服用,进餐的时间正好是药物开始起效的时间,这样有利于控制餐后血糖。而二甲双胍口服后会刺激胃黏膜,引起胃部不适,导致恶心、呕吐、腹胀等症状,因此应饭后服用,以减少胃肠道 ADRs。

3 胰岛素制剂的种类、规格和剂型的发展

例7 有病人想了解目前常用胰岛素制剂的种类和规格,以及是否有胰岛素口服剂型。药师回答:目前常用的经重组DNA技术生产的中性人胰岛素,包括丹麦诺和诺德公司的诺和灵、美国礼来公司的优泌林、国内通化东宝公司生产的甘舒林3大系列产品。胰岛素按作用时间不同可分为短效、中效、长效以及预混胰岛素。有 50/50、70/30等不同配比的中效胰岛素和短效胰岛素的混合制剂可直接使用,不需再自己配制。临床最常用的胰岛素有瓶装(10 ml/瓶)和笔芯(3 ml/瓶)两种,规格分别是40 U/瓶和100 U/瓶。前者主要配合针筒抽吸,而胰岛素笔只能使用100 U/瓶的。市面上最新一代的胰岛素产品是重组人胰岛素类似物,它与重组人胰岛素一样,都是通过生物工程合成的。之所以被称为“胰岛素类似物”,是因为它是将人胰岛素的部分氨基酸作了修改后得到的产物,这种修改使其能更好地模拟正常人的胰岛素分泌模式,更符合临床治疗的需要,具有疗效更佳、安全性更好的特点。重组人胰岛素类似物的产品包括速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素)、长效胰岛素类似物(如地特胰岛素、甘精胰岛素)、预混胰岛素类似物(如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25、赖脯胰岛素50)。值得注意的是,胰岛素是一个大家族,不同的胰岛素制剂有不同的适用对象,并不是每种胰岛素都适用于任何需要胰岛素治疗的糖尿病病人。病人应在专科医师的指导下,根据病情选择合适的制剂,同时必须懂得如何识别自己所使用的品种以及给药装置。胰岛素是一种含有51个氨基酸残基的多肽,肠道内的各种酶和胃的酸性环境会使胰岛素变性、降解,从而影响其降糖作用。因此,目前临床应用的胰岛素均不能口服,必须注射给药。胰岛素口服制剂的剂型要求很高,有关研究尚在进行中,其制剂还未广泛应用于临床。

4 特殊人群的用药问题

例8 有妊娠期糖尿病病人咨询可否用口服降糖药代替胰岛素治疗。药师回答:对于妊娠期糖尿病病人,由于没有足够的证据表明哪些口服降糖药会对胎儿造成不良影响,因此还是建议使用胰岛素治疗。胰岛素不能透过胎盘屏障,对胎儿没有危害,一直是妊娠期糖尿病治疗的首选药物。用药时应注意选择合适的注射部位,妊娠中、晚期时孕妇的腹壁脂肪变薄,注射的胰岛素消耗较快,不利于血糖控制,可改在臀部等脂肪组织较厚的部位注射。

作者在用药咨询工作中发现,糖尿病病人在药物治疗中存在各种各样的问题,需要药师给予及时、准确的答复。通过开展用药咨询服务工作,药师可以及时了解糖尿病病人用药过程中存在哪些问题,通过查阅药品说明书及相关文献,及时为病人提供有实用价值的用药建议,可纠正病人用药存在的误区,保障病人用药安全和有效。

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