气管插管意外拔管的原因分析及防护措施

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(广西钦州市第一人民医院呼吸内科,广西 钦州 535000 E-mail：zggxqzzjq@sina.com)

气管插管意外拔管是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一,是指患者未经医护人员同意将插管自行拔出或其他原因造成的插管脱落。其发生率占机械通气患者的5.4%～15.5%[1]。气管插管意外拔管患者有可能因过早拔管而终止其所需要的机械通气支持,使病情恶化甚至可导致死亡。因此只有充分认识意外拔管的原因及其危害性,加强安全管理,确保患者安全,采取有效预防措施,才能提高有创机械通气患者的抢救成功率。对我科3年中5例次发生气管插管意外拔管的原因进行总结分析,提出有效预防措施,现报告如下。

1 临床资料

2008年1月～2010年11月在我科ICU住院气管插管患者452例,发生意外拔管5例,其中男3例,女 2例。经口气管插管4例,经鼻气管插管1例。5例患者发生意外拔管后,由于发现及抢救及时,无一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者方面 ①紧张、疼痛及舒适的改变。紧张、疼痛及舒适的改变是发生意外拔管的主要原因,置管后无法说话,鼻腔或口腔内异物感,鼻翼和口唇压迫出现红肿、溃疡,感到不适,加之频繁吸痰增加了不适感,致使患者难以忍受拔管。②患者的意识状态。躁动、意识障碍是引起拔管的重要因素,并且气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者,另外插管后语言交流障碍、限制探视、ICU特殊的医疗环境、各种设备特别是呼吸机的声音或报警声使患者失眠、烦躁,产生孤独感、恐惧心理、紧张、悲观绝望的情绪,对治疗失去信心而拔管。③发生意外拔管时间特点。发生于夜间意外拔管多于白天,患者夜间迷走神经兴奋,呼吸频率、心率减低,肺泡通气不足,CO2潴留,血氧饱和度较清醒时低,易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视了其拔管倾向或经验少,未进行有效肢体约束而导致意外拔管。还有意外拔管多见于高龄患者,由于老年人较固执、情绪不稳定,并且多伴有与脑代谢相关的疾病,如循环衰竭、呼吸衰竭、老年痴呆等。

2.2 导管方面 ①插管方式。经口气管插管意外拔管发生率高于经鼻气管插管,但在抢救危急患者时,由于经口气管插管较经鼻简单易操作,成功率高,故往往采用经口插管,经口气管插管不易固定,不易口腔护理,分泌物多,口腔长期张开导致患者不适,不能耐受而拔管。②固定导管方式欠妥。目前多数用胶布交叉固定在患者两侧脸颊,胶布易受温度、湿度影响,当使用时间过长,患者汗液、口腔分泌物污染而松脱或引起固定不牢,翻身或外力作用下导管脱出。③导管气囊充气不足、破裂或处于放气间歇,均易在患者活动及有外力作用下导管脱出。④气管插管接机械通气时,由于呼吸机管道过于固定,缺乏缓冲长度,易牵拉气管插管导管导致管道拔出。

2.3 医院方面因素 ①镇静剂使用不当,烦躁不安、人机对抗,若未使用镇静剂或镇静不理想,患者可因不适而拔管。②肢体约束不当,因四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8%～90.3%不等[2]。清醒患者,拒绝手脚约束并表示不会拔管,护士则未予以约束手脚;对有拔管倾向者放松了警惕性,而未有效约束肢体;部分患者和家属对约束肢体有强烈反感情绪;有时尽管已约束肢体,因约束带过长或过松而拔管,均可导致意外拔管发生。③医疗护理操作中的不当,护士在吸痰、翻身、更换体位及口腔护理时,动作或用力不当使导管被牵拉过度脱出,患者转运或检查途中,动作不一致牵拉导管而脱出。④缺乏有效沟通和健康宣教,由于患者及家属缺乏相关知识,加之插管后语言交流障碍,常因不适或难以耐受而拔管;⑤护理人员相关因素：意外拔管易出现在：护理人员配备不足,同时护理2名以上机械通气的患者,工作繁忙时;护士夜间换班或换班前后1h;护士不在床旁或患者接受护理时。

3 气管插管意外拔管的预防对策

3.1 加强ICU护理安全管理及专业知识培训 ICU是一高风险、高技术的特殊部门,在治疗护理过程中的技术、药物及各种设备等均可造成不安全因素,应加强ICU护理安全管理,无论何种原因引起意外拔管均列为护理缺陷,以加强护理人员责任心。对ICU护士进行专业技术培训和抢救技术培训,派选优秀护士到上级医院进修培训和参加相关的学习班,选择技术全面、有奉献精神、爱岗敬业及有多科临床护理经验的优秀护理人员到ICU工作,从而提高护理质量,降低意外拔管发生率。

3.2 严格执行护理技术操作规程 制定有关导管护理操作流程及意外拔管应急预案,并严格遵守各项操作规程,加强气道护理。在进行搬运、翻身、口腔护理、吸痰等操作时,至少2名护士合作,指定一人看护管道,保持头颈部与气管导管活动一致,为机械通气患者翻身时,应将呼吸机管道移到翻身一侧并调节好支架的位置后,用手轻扶头部及呼吸机管道再行翻身。条件允许者,将呼吸机管道与气管插管分离后再行翻身,待摆好体位再连接呼吸机管道。以免管道过度牵拉而脱管。在意外拔管高危时段提高警惕,注意加强巡视,合理排班,根据患者总数及病情轻重随时调整护士班次来应对繁忙的工作。严防意外拔管发生。

3.3 合理使用镇静剂 对烦躁不安的患者应遵医嘱及时合理使用镇静剂,并确认患者处于镇静状态,减轻患者不适感,防止呼吸机拮抗。原来经口插管者,尽早改经鼻插管,经鼻插管对咽喉刺激性较小,并且可以进食进水。此外应加强口腔护理,经常为患者湿润口腔,多喂水,减少室内噪音,为患者采取舒适体位,以提高舒适度。

3.4 适当的肢体约束 凡气管插管患者无论清醒或昏迷者,所给予护理干预措施之一是适当的肢体约束,视情况许可只约束两上肢,极度烦躁者约束四肢,必要时使用胸带固定胸部,避免患者抬起头部、胸部,将头靠近手而发生意外拔管[3]。约束时松紧适宜,过紧患者舒适度下降,造成更加烦躁,其松紧度以能放入一手指为宜。并且定时观察局部皮肤情况,每2h放松约束带并协助其被动运动。

3.5 妥善固定导管 确认气管插管深度并做好记录,选择粘性、韧性好的胶布作交叉固定,另外再用扁布带“双8字”结套在气管插管上,绕过患者后枕至乳突经耳廓上打结固定,松紧以能容下一手指为宜。经常巡视检查插管深度有无变化及固定情况,扁布带有无松脱,胶布有无失去黏性,及时更换。每班交接班时,需交接气管插管深度及固定状况。

3.6 加强有效沟通,做好心理护理和知识宣教 对清醒患者,耐心解释气管插管的目的、作用、必要性及自行拔管的危害,同时告知拔管的时机。另外音乐疗法也有良好的心理治疗作用,播放抒情、流畅而放松的音乐有助于改善血液循环,对抗应激产生的生理效应,降低其恐惧、焦虑、紧张心理,使患者感到轻松、舒适。良好的沟通,可建立良好的医患关系,可调整患者的情绪,使患者处于接受治疗和护理的最佳状态,降低自行拔管概率。病情轻者用书写等文字语言来表达需求;重症者可用头势语言、手势语言或卡片语言来表达。另外可采用“气球”笑脸以对患者无声的祝福和鼓励,目光交流以表达你的同情、关注和安慰,不要忽略对意识障碍病人的呼唤等。

4 小结

气管插管意外拔管的发生,可造成严重并发症,轻者增加患者痛苦,重者可引起死亡,同时也增加感染的机会,意外拔管的发生存在医护患等多方面的因素。认识意外拔管发生原因及危害,加强预防。尽可能选择经鼻气管插管,采取有效、适当的肢体约束,妥善固定导管,合理使用镇静剂,进行有效心理沟通和精神支持,加强巡视,加强护士专业培训及抢救技术培训,严格执行护理操作规程,加强当班护士责任心,降低意外拔管的发生,提高护理质量。

[1]方力宇,周田丰,方强,等.气管内插管非计划拔管原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2003,19(2)：37-38.

[2]张雯.6例ICU气管插管非计划拔管脱管原因分析及防护措施[J].当代护士：专科版,2009(7)：58-59.

[3]马惠,陈以纯.护理干预降低气管插管患者非计划性拔管的效果观察[J].右江医学,2007,35(2)：158-159.