广西地区基层医院对烧伤患者易忽略的问题及对策

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(广西钦州市第二人民医院,广西 钦州 535000 E-mail：qxq2106323@163.com)

笔者于去年至今年中旬作为全国万名医师下乡支援医疗队员到百色基层医院外科工作1年。期间发现基层医院对烧伤病人的处理,特别是初期处理上普遍存在一些较易忽略的问题。甚至导致一些病人因处理不当而造成生命危险。为此,笔者总结在基层医院遇到的及从基层医院转送来本院的病例,就几个易忽略的问题进行讨论,希望能给基层医院的医护工作者提供一些参考。

1 临床资料

总结2007年4月～2010年6月所遇到的烧伤患者320例,其中伤口感染难愈合的患者25例(3例 0～6岁,22例 12～60岁);休克期因补液量不足及输液速度过快或补液量过多出现问题的 12例(10例0～5岁,2例63～92岁);出现惊厥3例(均为0～4岁);窒息 2例(1例2岁6个月,1例43岁)。

2 结果

伤口感染难愈合的患者25例,休克期因补液量不足及输液速度过快或补液量过多出现问题的12例,出现惊厥3例,窒息2例。

3 问题与对策

3.1 休克前期的精神改变 烧伤患者年龄多是13岁的儿童,他们的表达能力差,病情进展快,往往易被医护人员忽略,因而需要医护人员细心地观察。如果烧伤面积大,渗液多,血容量急剧下降,患儿很快就会进入休克期,此时医护人员不易忽略,休克很快被纠正;如果烧伤面积不大,渗液少,休克缓慢而持续进展,易被医护人员忽略而影响治疗。对于尚未懂事的幼儿,他们对于突然发生的意外烧伤一般表现为：惊恐、大声哭泣、对于陌生的人及环境表现拒绝、不安。此时如幼儿表现为意识清醒,但相对安静,喜欢睡觉,不爱言语的状态。医护人员就要提高警惕,特别是对刚入院的患儿就表现为这种状态时,应详细询问病史,如烧伤的准确时间、已输入液量、是否口渴、有无口服盐水等,以判断病情,及时处理,严防休克发生。

3.2 惊厥 惊厥是小儿烧伤后较常见症状。笔者也遇到过数例,其中1例最为典型：患者女,2岁。因烧伤致全身多处8h,面积约25%,浅Ⅱ度烧伤。入院时神志清醒,外观一般情况好,较安静,少言语,不哭闹。患儿从乡下来,家属代诉在基层医院因血管难找没有补上液体,口渴时只是喝白开水。入院后即予清创包扎,深静脉置管输液,在置管的过程中,患儿出现惊厥,并逐渐意识不清,体温高达40.2℃,口唇及四肢紫绀。即予加快输液、吸氧、使用地塞米松 5mg、冰敷等处理。经抢救,患儿终于转危为安,治愈出院。有学者认为[1]：出现惊厥的原因主要是休克和高热;防止及治疗惊厥的措施为：及时输液,适时清创,减少刺激,预防高热,防治脑水肿,慎用外用药,适当使用地塞米松。

3.3 烧伤后早期出现窒息 被火烧伤的患者,特别是有头面部烧伤的患者,发生呼吸道烧伤率很高,早期患者没有症状时容易被医护人员忽略。2009年9月笔者曾遇到这样1例病例：患者,男,46岁。被火烧伤全身1h入院,烧伤面积85%,深度Ⅰ～Ⅱ度,头面部面积3%为Ⅰ度烧伤。入院时神志清醒,声音清晰,经检查无声嘶,上呼吸道无红肿,无呼吸困难,因没有气管切开指征,所以没有行气管切开。入院18h后出现痰多,难咳出,随即出现窒息,经抢救终因合并多器官功能衰竭而放弃治疗。在吸取沉痛教训的同时,我们深刻地体会到：凡有头面部烧伤,尤其是被火烧伤者,应密切注意有无呼吸道烧伤,有气管切开指征者,应及时行气管切开。烧伤患者气管切开的指征比正常气管切开的适应证要放宽限制[2]。烧伤早期及时行气管切开术,可降低烧伤患者喉梗阻发生率,保持呼吸道通畅,提高烧伤的治愈率,降低病死率。

3.4 休克期补液量不足 在烧伤休克期尽快建立静脉通道,保证输液、输血通畅,是防治低血容量性休克的唯一途径。这在烧伤学科中已成为共识。建议尽早行静脉留置针置管输液。但在临床中,基层医院往往较易忽略,特别是烧伤面积小于20%的小儿。笔者对基层医院送来我院治疗的烧伤患儿是否行静脉置管针输液进行统计,约有98%以上是没有留置静脉置管输液的。原因可能是因为烧伤面积小,烧伤初期患者神志清醒,所以没有引起年轻的医护人员注意;另一个原因是小儿静脉穿刺难度大。以致于病情发展至出现休克时,已错失良机。因为处于休克期的周围静脉已基本上变瘪,此时才进行周围静脉穿刺置管成功率会很小。留置针输液的优点很多,除了方便护理,减少静脉穿刺次数外,也方便临床用药,尤其是对危重患儿可以随时打开密闭的输液系统,添加药物,能够提高抢救成功率。留置穿刺针技术现已成为世界卫生组织所推荐的最为安全的输液技术,并得到了广泛认可与应用,堪称为临床间断用药重要工具[3]。如果有条件行深静脉置管对确保输液通畅更有保证,还可以监测中心静脉压,以准确地计算输液、输血量。

3.5 补液量过快或过多 烧伤补液是一门很深的学科,除按教科书上的公式计算输液量外,要密切观察患者的尿量,根据尿量来调节输液速度,一般成人最少每小时30ml尿量,最多不应超过每公斤体重每小时1～1.5ml。小儿尿量约保持在每公斤体重每小时1ml。根据以上标准,适当调节输液速度。输液过快会引起急性右心衰竭,这常见于婴幼儿。输液过多会引发脑水肿,甚至全身水肿。

3.6 尽早隔离 烧伤患者由于皮肤屏障的破坏及免疫功能障碍,感染发生率远高于其他外科疾病。因此,从早期就做好隔离,防止或减少细菌感染相当重要。病人从入院开始就将他安置在烧伤的专用病房内,尽量避免与其他病种的病人混放。医务人员在接触病人前先洗手或用手消毒液消毒手。病人用的床单、被褥应高压消毒灭菌。陪人及家属来探访时应穿隔离衣。病房地板每日用1∶1 000的有效氯溶液拖地,病房空气每日用紫外线照射至少35min。陪人及医护人员接触患者时,最好穿隔离衣。

基层医院是多数患者最初接触的医院,对于烧伤患者来说时间就是生命,有些处理宜越早越好,而且在基层医院完全有条件地进行,需要引起医护工作者注意。

[1]唐家训,倪福生,方德刚,等.小儿烧伤惊厥原因分析[J].中华烧伤杂志,2003,19(6)：372-373.

[2]张英华,盛华才.呼吸道烧伤气管切开的指征与时机选择[J].中国烧伤创疡杂志,2004,16(1)：35-37.

[3]中华护理学会.高新技术知识与现代护理1400问[M].北京：中国科学技术出版社,2009：9-24.