Ⅰ类切口手术276例预防性使用抗菌药物情况分析

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(广西河池市第三人民医院感控科,广西 河池 547000 E-mail：qym8470@163.com)

收集我院2009年1月～2010年3月住院行Ⅰ类切口手术患者276例,通过分析预防使用抗菌药物情况,总结Ⅰ类切口手术预防用使用抗菌药物存在的突出问题,为指导医师严格遵守卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》,加强规范化管理提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料 共 276例患者中,男 148例(53.62%),女 128例(46.38%),年龄最小 17岁,最大 79岁,平均 47岁。术前住院时间最长7天,术后住院时间最长16天,平均住院时间11天。其中,皮下脂肪瘤86例,闭合性骨折 43例,乳腺纤维瘤 32例,腹股沟疝29例,甲状腺肿块26例,椎间盘突出 23例,血管瘤19例,宫外孕16例,大隐静脉曲张7例。所有患者术前均未出现发热、白细胞升高等感染迹象,抗菌药物使用均为预防性用药,术后均未发生切口感染[1]。

1.2 方法 查阅出院病历,登记患者一般信息(住院号、姓名、性别、年龄),手术信息(术前诊断、手术日期、术后病理诊断、切口愈合情况、住院天数),抗菌药物应用信息(用药名称、用药时间等、联合用药、出院带口服药)。

1.3 抗菌药物分级原则 依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定《抗菌药物分级用药规定》,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、药品价格等因素将抗菌药物分为非限制使用(一线用药)、限制使用(二线用药)与特殊使用(三线用药)三类进行分级管理。

2 结果

2.1 用药情况 276例全部预防使用抗菌药物,使用率100%。

2.2 用药种类 第一代头孢菌素124例,其中头孢硫眯78例,头孢噻吩 23例,头孢拉定16例,头孢唑啉7例;第二代头孢菌素74例(含后改用 4例),其中头孢呋辛49例,头孢西丁27例;第三、四代头孢菌素25例,其中头孢他啶13例,头孢哌酮舒巴坦8例,头孢米诺4例,头孢噻肟 2例;喹诺酮类26例,有2例是因头孢菌素类过敏而改用,5例与其它药联合使用,其中盐酸左氧氟沙星16例,乳酸左氧氟沙星5例,氟罗沙星4例,帕珠沙星1例;青霉素类20例,其中美洛西林 9例,氯唑西林6例,阿莫西林3例,氨苄西林钠舒巴坦2例;林可霉类13例,均为克林霉素类;硝唑类8例,均为与其它药物联合用药用,其中甲硝唑4例,甲硝唑磷酸二钠3例,奥硝唑1例。

2.3 联合用药 同时联合使用两种抗菌药13例,其中头孢硫眯加盐酸左氧氟沙星2例,头孢硫眯加乳酸左氧氟沙星1例,头孢硫眯加甲硝唑3例,头孢他啶加盐酸左氧氟沙星1例,头孢他啶加奥硝唑1例,头孢米诺加帕珠沙星1例,头孢米诺加甲硝唑1例,头孢呋辛加甲硝唑磷酸二钠2例,头孢噻肟加甲硝唑磷酸二钠1例;先后使用两种抗菌药物5例,其中,先使用美洛西林后改用头孢西丁2例,先使用头孢拉定后改用克林霉素1例,先使用阿莫西林后改用头孢他啶1例,先使用头孢硫眯后改用头孢哌酮舒巴坦1例。

2.4 用药时间 术前0.5～1h用药有28例,术前开始用药最长为5天(例：女,21岁,右侧乳腺纤维瘤),平均2.3天;术后用药≤24h有28例,术后用药最长为12天(例：男,56岁,左侧股骨闭合性骨折),平均6.2天;整个住院期间,最短用药为2天,最长用药为16天,平均用药时间为8.1天。

2.5 口服药 出院后带口服抗菌药物23例,其中头孢克洛分散片10例,头孢氨苄胶囊7例,阿奇霉素片4例,洛美沙星片2例。

3 讨论

3.1 Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用 Ⅰ类切口为人体无菌部位,局部无炎性反应、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,通常不需预防用抗菌药物[2]。据周燕文[3]对3 367例清洁的伤口的调查,99.1%的病例术后常规应用抗生素,但经统计学处理发现用药组(2.22%)与不用药组(3.45%)术后伤口感染率差异无显著性。抗菌药物仅在手术时间长、手术创面大时才考虑使用。当然,也不排除存在高龄、糖尿病、免疫力低下[4]以及有植入性器械等基本情况下,或其它原因造成的感染而使用抗菌药物,如2009年8～12月,广东省汕头市潮阳区某医院发生了多名产妇接受剖腹产手术后被细菌感染的事件,就是考虑由于手术器械消毒不彻底等原因造成的。

3.2 预防性使用抗菌药物的选择及使用时间 Ⅰ类切口手术感染的病原菌以革兰阳性球菌为主[5],故根据抗菌药物分级用药原则,清洁手术的预防用药应首选一线抗菌药物为主,即第一代头孢菌素或青霉素类为主。如β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。卫生部的通知提出,Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定,单次使用剂量为1～2g。头孢唑啉半衰期为1.8h。20min静脉注射头孢唑啉0.5g,峰浓度可达到100μ g/ml以上,有效血药浓度维持 6～8h。头孢拉定半减期为1.5h。静脉注射头孢拉定1g,5min血药浓度为86μ g/ml,15min 为 50μ g/ml,30min 为 26μ g/ml,60min 为 12μ g/ml,4h血药浓度仅为1μ g/ml。从以上数据可以看出,术前半小时给药,可使血药浓度处于预防效果最好的峰值状态。头孢拉定与血浆蛋白结合率低,能使血药浓度快速达到峰值。但消除速度也较快,过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的,故注意避免在术前过早用药。因此,最佳给药时机是术前0.5～1h或在麻醉诱导开始时静脉给药,若手术时间长(＞3h)或手术时间超过该药的二倍半衰期时以及术中失血多时,应于术中追加用药1次。预防用药时机的选择有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4h内[6]。在整个手术期间,血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度。术后给药,甚至是长时间给药,由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期效果[7]。我院资料显示,术前0.5～1h用药仅占10.14%(28例),其它术前给药时间均较长占89.86%(248例),这对预防手术切口感染意义不大,明显是用药时机把握不好。同样,术后用药≤24h用药仅占10.14%(28例),其它术后给药时间均较长占89.86%(248例),术后用药最长为12天,整个住院期间,最长用药为 16天,有部分患者出院还给带口服药,这是完全不必要的,并且,作为Ⅰ类清洁手术,术后多日给药并不能进一步降低手术感染率[8],我院资料276例出院时均未发生术后切口感染就是最好的证据。同时,我院资料显示,存在有26例使用喹诺酮类抗菌药物作为预防用药,有8例使用带酶抑制剂的复方制剂(头孢哌酮舒巴坦),有13例联合用药,有5例先用相对低档后改用相对高档抗菌药物,有23例出院带口服抗菌药物,共75例占总数的27.17%,在病程记录上分析的理由基本上是“为加强抗菌治疗预防感染发生”。这样的分析是不合理的,用药是不必要的,甚至可以说是滥用抗菌药行为。

3.3 不合理预防使用抗菌药物的不良后果 ①长时间或过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态,大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖,产生耐药菌珠,这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现,常常更加难以控制,陷入“滥用抗生素→产生耐药菌株→更换新药”的恶性循环,导致严重后果[9];②长时间或大量用药将可能引起二重感染或增加药物不良反应发生的概率;③增加患者的医疗费用,加重患者的经济负担,同时也造成医疗资源的浪费,产生负面社会影响。

3.4 不合理预防使用抗菌药物的原因分析：①一些医师不了解抗菌药物的使用原则,认为青霉素类或第一代头孢菌素类药物已经过时,只使用第二、三代头孢菌素类药物,或更高档的抗菌药物,这是一种片面的观点,甚至是一种无知的行为;②近年来,医患关系较前紧张,医疗纠纷数量不断增大,医师为了防范避免医疗纠纷,在指征不明显的情况下使用抗菌药物,即宁愿违规,也要“确保医疗安全”;③个别医师为获得经济利益而不惜违规使用抗菌药物。

3.5 规范预防使用抗菌药物的对策 ①在全院范围内举行《抗菌药物临床应用指导原则》的学习讲座并对医师书面考试,严格把握使用的适应证,控制不合理用药,杜绝滥用;②改变依赖抗菌药物预防手术感染的观念,强调手术器械及相关物品消毒彻底,手术室洁净,规范手术操作,尽量缩短手术时间,在整个手术过程中防止微生物接触手术创口,术后规范创口换药;③制定相应的处罚条例,加强监督,严格执行,违规必究;④在今后的临床工作和感控管理工作中,不断总结经验,进一步探讨如何规范预防性使用抗菌药物。

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)摘登[S].新医学,2005,36(8)：495.

[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：人民卫生出版社,2007：150.

[3]周燕文,凌建国,王峻,等.3367例清洁伤口术后预防性应用抗生素的调查[J].中国药房,1999,10(1)：33-34.

[4]郭志晨,叶竹梅,黄樟生,等.外科腹部手术后切口感染的危险因素[J].中华医院感染学杂志,2006,16(7)：761-762.

[5]严继承,沈延澄,王选锭,等.浙江省普通外科抗菌药物使用调查分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(4)：333-335.

[6]李大魁,盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南[M].北京：中国医药科技出版社,2001：150-160.

[7]张鑫奎,张延霞,袁康,等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561例分析)[J].腹部外科,2000,13(3)：141.

[8]Song F,Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery：a systematic review of randomized controlled trails[J].Br J Surg,1998,85(9)：1232.

[9]叶超平,魏剑锋.抗生素在腹部外科的预防性应用[J].腹部外科,2000,13(3)：134-135.