机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的体会

吴指南

（湖南省平江县第一人民医院 呼吸内科，湖南 平江 414500）

对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者来说，机械通气是一种行之有效的治疗手段，本文就此介绍一下体会。

资料与方法 我院2006年1月～2010年1月间住院的COPD患者，治疗组给予机械通气，72例中男54例，女18例，年龄45～83岁，平均62.4岁。对照组84例（未上机组）男68例，女16例，年龄43～84岁，平均年龄63.5岁。所有病例均符合COPD合并Ⅱ型呼衰诊断，两组患者均经过吸氧、抗生素、支气管扩张剂及糖皮质激素的治疗。

上机指征：⑴症状 ①经综合治疗病情进行性加重，呼吸频率≥35次/分，心率≥120次/min。②分泌物不易清除，有痰堵塞窒息危险者。③出现意识障碍。④出现发绀或原有发绀加重。⑵血气分析：①pH≤7.25；②PaO2≤35mmHg或PaO2/FiO2≤200； ③ PaCO2＞80mmHg； 如 缓 解 期PaCO2即为80mmHg左右者，则应超过缓解期20%～25%。

人工气道：均指开始上机时的人工气道。经口气管插管21例，经鼻气管插管9例，气管切开42例。

通气模式：本组病例均根据病情选用辅助/控制（A/C）、压力支持（PSV）或用SIMV，撤机前改用PSV；对内源性PEEP（PEEPi）者，大部分患者均加用了75%PEEPi的外加PEEP或改用CPAP。

结 果 上机组缓解61例（成功率84.7%），死亡11例（病死率15.3%）；未上机组缓解47例（成功率56.0%），死亡37例（病死率44.0%）；上机组病死率明显低于未上机组（P＜0.01）。

呼吸机并发症：呼吸机相关性肺炎15例，气囊漏气3例，气胸4例，痰痂堵塞3例，总发生率为34.7%。

撤机指征：自主呼吸、循环功能和其他生命体征稳定，有排痰能力，FiO2＜0.3时 PaO2≥60mmHg，PaCO2恢复至急性发作前的水平，SIMV的呼吸频率＜5～7次/min，即行撤机。上机时间70～480h，平均 360h。

讨 论 1.上机指征 以往机械通气只是在患者处于呼吸表浅、抑制、意识障碍、呼吸停止或心肺复苏时应用，往往导致抢救成功率不高，现已公认的原则是早上机，上机过晚会影响治疗效果，降低机械通气的成功率[1]。本组死亡的11例患者除病情较重，残余肺功能很差外，上机过晚也是原因之一。但机械通气毕竟不是生理性的，上机过早同时也会给患者带来痛苦和加重经济负担，甚至会产生严重的并发症（本组死亡的11例中有2例是因经济原因停止抢救自动出院而死亡）。故认为，上机指征不应做硬性规定或固定不变，应根据病情需要和不同患者的经济支付能力及不同地区医院管理制度而采取灵活的上机策略。

2.人工气道：在人工气道方面，采用经口气管插管，3～5d不能脱机者应尽早气管切开。理由是：⑴COPD重度呼衰患者上机时间较长，气管切开患者耐受性较好。⑵COPD重度呼衰患者排痰能力较差，气管切开者排痰彻底，有利于肺部炎症的控制。⑶不影响进食，带管时间较长。但气管切开毕竟是个有创手术，预计在短时期内可以撤机者尽量避免气管切开。本组资料中多采用经鼻气管插管（有条件者尽量在纤支镜引导下进行）的方法建立人工气道，其优点已得到国内许多学者的共识，清醒者耐受性好，不影响进食，带管时间长，可反复使用等[2]。但经鼻气管插管仍存在的不足之处是：容易形成痰痂，不利于排痰，鼻粘膜损伤明显，且有诱发颅内感染的危险。

3.通气策略：对COPD重度呼衰的患者推荐使用先控制后辅助，慢频率长呼气的通气策略。本组资料中对危重呼衰患者进行机械控制呼吸确实扭转抢救局面，而且较易掌握呼吸机各项参数的调节。但也必须明确机械控制呼吸只不过是在人机不协调、通气效果不佳情况下不得已而为之的一种通气方式，一旦患者自主呼吸能满足气体交换的需要，应及时转换为辅助呼吸。

4.气道管理：上机患者的气道湿化相当重要，本组3例痰痂堵塞者，2例是经鼻插管患者，1例是心功能较差者，治疗过程中限制液体入量的同时使用过利尿剂。我们认为，有效的气道湿化能保证足够的液体入量及痰液的稀释，有利于痰液的排出，这是治疗重度COPD过程中一个不可忽略的环节。

5.上机患者要加强各项参数的监测[3]，特别要注意的是慢阻肺呼衰患者的血气分析相当重要，对每位COPD患者缓解期的血气分析必须了解清楚，尤其是PaCO2值，只有这样，才能精确把握撤机的各项指标，做到早上机早撤机，防止呼吸机依赖，最大限度的发挥机械通气的效能。

[1]邵润霞，高元勋.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭机械通气策略探讨[J].中国实用内科杂志,2006,23（1）：39.

[2]贺正一，刘绍珊，张希玲，等.慢阻肺呼衰纤支镜引导经鼻插管与气管切开的比较[J].实用内科杂志，2007，15 （4）：216.

[3]韩翔，越鸣武，王筱宏，等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭97例机械通气治疗分析[J].中国实用内科杂志，2008，24（3）：172-173.