全胸腔镜联合腹腔镜食管切除术的体会

赵铁荣，王 昆，黄云超，马千里，杨凯云，雷玉洁，赵光强，陈安宁，孙 政，李光剑，钱 旭

（昆明医学院第三附属医院 胸心血管外科，云南 昆明 650018）

食管癌是我国高发的消化道肿瘤，对可切除的食管癌患者而言，食管切除并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法。但常规开胸手术创伤大，恢复慢。胸腔镜手术(VATS)是20世纪90年代兴起的新技术，为食管切除术提供了新的指导方法[1]，现已逐渐在国内外医疗界普及起来。2010年1月～2011年1月，我科为47例食管中段癌行小切口腔镜辅助手术中，其中4例食管癌是全胸腔镜联合腹腔镜食管切除术，效果满意。现总结分析如下。

资料和方法 全组共4例患者。其中男性3例，女性1例；年龄51～67岁(平均58岁)；所有患者均经手术和术后病理证实，均为中段食管癌4例，病理诊断均为鳞癌。按TNM分类：其中T1N0M01例，T2N0M01例，T1N1M01例，T3N1M01例。

手术方法 1.胸部操作：强调纵隔CT增强扫描以判断肿瘤大小、与周边组织关系、淋巴结大小及手术切除的可能性。患者全身麻醉，双腔气管插管，左侧卧位，右手悬吊在麻醉架上，前倾60度，使右肺附向前方，暴露右后纵隔，健侧通气。右侧胸壁做4个1.5cm长的切口，于腋后线偏后第7肋间切口插入胸腔镜，腋后线第8肋间和腋前线第4肋间为主要操作孔。具体切口选择可根据食管病灶位置及胸腔长度适当调整。胸腔镜进入胸腔后先进行全胸腔探查，再在胸腔镜引导下做各个套管孔，先用电钩切开纵隔胸膜，先切开奇静脉弓上、下的纵隔胸膜并向上腔静脉及脊柱两侧分离，充分地游离奇静脉弓，应用钛夹钳或Hem-O-Lok钳闭并离断奇静脉弓。

然后在肿瘤以下正常食管处切开纵隔胸膜，游离一段食管，观察病灶能否活动，决定手术后分离下段食管，穿入纱条作牵引，显露出食管与周围组织间疏松间隙，用超声刀和电钩行钝性和锐性交替分离，向上分离食管至胸廓入口，向下达膈肌食管裂孔，但暂不与腹腔打通。游离全胸段食管，食管旁淋巴结连同食管一并清除，再分别清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管隆突下、下肺静脉旁淋巴结、常规显露左右喉返神经和胸导管，用钛夹钳夹闭胸导管。止血缝合操作孔，在胸腔镜孔处置入胸腔引流管，结束胸部操作。

2.腹部、颈部操作：改体位为平卧头高脚低30°位，双肺通气。气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力9mmHg。腹正中脐下作10mm trocar置入腹腔镜作观察孔，右锁骨中线脐旁10 mm trocar作主操作孔置入超声刀；左锁骨中线脐旁5mmtrocar，作协助操作孔，锁骨中线右肋弓下5mmtrocar作协助操作孔，腹正中剑突下方3cm作5mmtrocar用于牵拉肝脏。探查腹腔粘连及有无转移情况，牵拉肝脏，用超声刀打开小网膜囊，离断肝胃韧带，保留胃右血管，将胃向左上方提起，显露胃左血管，胃左静脉用超声刀离断，胃左动脉用钛夹钳或Hem-O-Lok双重夹闭并离断，超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉、胃短动脉及贲门周围血管。最后处理胃后及胃底血管，用超声刀游离打开食管膈肌裂孔处胸腹膜，完成胃的游离。然后把患者头右偏，选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并离断，食管断端用手套包扎，防止污染胸腹腔，并缝制一根牵引管。剑突下腹正中肝牵拉孔向下做5cm小切口，将食管和胃自切口处拉出，在贲门处用切割闭合器将胃制作管状胃。将管状胃缝制牵引管上提至颈部，常规吻合器吻合，打开管状胃残端，放置胃肠减压管和十二指肠营养管，缝合残端胃及腹部、颈部切口结束手术。

结 果 手术时间4～7h，术中失血100～300ml，术中均未输血。术后引流量200～550ml，平均310ml。放置胸腔引流管2～5d。均于术毕拔除气管插管。术后48～72h内拔除胸腔引流管，拔管后即能自行下床活动。术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症。其中1例发生颈部吻合口瘘，局部换药治愈。余3例无围手术期并发症，住院时间10～26d。随访1～12个月，均生存无复发。

讨 论 胸腔镜下的食管癌根治术具有手术创伤小、患者痛苦少及术后恢复快等优点，更容易被患者接受。就术者而言，电视胸腔镜能提供很好的视野，充分暴露右胸顶部至膈肌整个胸腔食管周围组织结构，加上良好的照明，能更清晰地暴露纵隔。而且电视胸腔镜有放大图像的作用，一些在直视下不易看清的血管、神经、淋巴管组织在胸腔镜下可以辨认清楚，只要术中细心分离，可避免损伤气管膜部、胸导管以及喉返神经等组织结构[2]。熟练的术中操作配以精细的操作器械使淋巴结的清扫较开胸手术更安全、更容易。胸腔镜下淋巴结清扫能达到根治性切除，与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围差异无统计学意义[3]。这些优点满足了食管癌微创外科的要求，使得胸腔镜手术逐渐成为了食管癌手术的第一选择。

我们在手术过程中有以下几点体会：⑴患者双腔管麻醉，且双腔气管插管的位置应到位，以保证术侧肺的萎缩利于暴露食管；⑵超声刀及电钩的应用使得食管和胃的游离更加安全、精细；⑶奇静脉尽可能长的游离能够方便上1/3段食管的游离。术中切断奇静脉是必要的，钛夹钳或Hem-O-Lok双重夹闭较为可靠，且可以减少手术时间；⑷胸腔操作时尽量避免与腹膜打通，腹腔操作时，需等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，科避免气腹时的高压气体进入胸腔对呼吸循环产生影响。

综上所述，胸腔镜下食管切除术避免了传统的开胸切口，减轻了患者的手术创伤，出血少，术后并发症少且技术上是安全可行的[4]。但由于这是一种操作步骤繁杂、手术难度较大、技术条件要求高的微创手术，所以在病例选择非常关键。我们认为：⑴4例病例中有1例病变外侵明显，分期为T3N1M0，手术难度大时间长，术后发生颈部吻合口瘘，因此T3的胸部增强CT与胸主动脉有间隙、与气管支气管膜部能分离的食管癌才可以考虑此手术。⑵由于我们胸腔镜联合腹腔镜食管切除术的病例较少，有待增大病例数。

[1]张建国,胡雅贞,常博.局部麻醉下胸腔镜诊治胸部疾病58例[J].中国临床保健杂志,2007,10(5):496-497.

[2]贡力，方良伟，田小丰，等.电视胸腔镜行食管癌切除术[J].徐州医学院学报，2008，28(7):461.

[3]陆江，张立国，许寿霞，等.胸腔镜下食管癌切除术[J].中国微创外科杂志，2006，6(8):571-572.

[4]谭黎杰,王群,冯明祥,等.一种新的食管切除法-俯卧位胸腔镜食管切除术[J].中国临床医学,2009,16(5):721.