21例高龄多节段腰椎管狭窄的手术治疗体会

杨聪林，王建龙，张雄文，徐 松，许丽芬，杨艳芬

（玉溪市人民医院 骨科，云南 玉溪 653100）

随着社会老年化，高龄腰椎管狭窄患者不断增多，其多节段较单一节段的椎管狭窄从诊断到治疗上更复杂、更棘手。了解并掌握其特点对正确的诊断与治疗十分重要。由于老年病人全身体质的特殊性及个体差异的不同，决定了手术方式的选择与青壮年不同，我院自2006年1月～2010年1月共收治45例70岁以上腰椎管狭窄病人，其中2个节段以上的腰椎管狭窄病人共21例，并进行手术治疗，现将其特点、手术方法和临床效果进行回顾分析，报告如下。

资料与方法 本组21例，男12例，女9例；年龄70～86岁，平均78岁；病程最长为30年，最短的1个月，平均36.4个月；2个节段狭窄的9例，3个节段狭窄的10例，4个节段狭窄的2例；伴退行性脊柱滑脱有7例，退行性侧凸或后凸共5例。

临床表现：慢性腰腿痛，间歇性跛行和双腿麻木19例。马尾综合症3例，大小便困难，鞍区麻木。直腿抬高试验，70°以下7例，70°以上14例。肌萎缩6例，肌力下降7例。下肢皮肤痛觉减退18例。下肢反射减弱或消失15例。

影像学检查：所有病人均行腰椎6位片，CT及MRI检查以明确诊断，21例病人均显示多节段椎管狭窄并有相应的神经根、马尾受压及出现相应的症状和体征。临床表现与影像学不符合，诊断不明确的排除在外。

伴随疾病的处理：高龄病人多合并有多种内科疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、慢支炎肺气肿等，本组病例中术前完善相关检查如心超、血气分析、肺功能测定、动态血压及心电图，并对相关疾病进行了相应的处理，内科疾病稳定后方可手术，围手术期注意患者的补液量，避免使用肾毒性药物。

手术方法：本组病例均在全麻下行后正中入路减压，术前保留尿管，由于本组21例病人多节段椎管狭窄严重，其部分伴有腰椎滑脱及侧凸、后凸不严重，故均采用全椎板切除、椎间盘摘除、神经根管扩大减压、椎弓根钉内固定、后外侧植骨隔合术。直视下充分减压，有效矫正腰椎的生理曲度和侧后凸畸形，后外侧植骨需骨量多，咬成小碎块，与周围去皮质化后的骨质充分接触，才能达到有效的融合。

术后处理：术后常规予抗感染，甲泼尼龙160mg静滴3d，卧床休息1周后戴腰围起床话动，指导病人行腰背肌，下肢功能煅练，防治术后并发症，促进病人恢愎。

疗效评价：参照Nakai分析标准[1]，优：症状和体征完全消失，完全恢愎正常生活；良：症状与体征明显改善，有轻度腰腿痛，不能完全恢愎正常生活；差：症状和体征无改善或加重，不能正常生活。

结 果 本组21例病人中有19例获得1年以上的随访。术后复查X线示：内置物位置良好，植骨量充分，术后1～3d大多数患者腰腿疼痛不同程度改善，手术综合评价参照Nakai分级标准评定，优15例，良6例，优良率为100%。

讨 论 一、发病机制：高龄腰椎狭窄通常源于椎间盘和小关节的退变，长期的轴向压力和旋转应力使脊柱的稳定性受到破坏，代偿性出现椎间隙狭窄，小关节肥厚，椎板黄韧带增厚和骨赘形成，致椎管狭窄，尤其侧隐窝狭窄。同时由于老年人腰椎活动范围下降，活动中心上移[2,3]，增加了多节段退变狭窄的比例，症状迁延复杂，缓慢渐进，是高龄患者较普遍的现象。

二、临床特点：高龄多节段腰椎管狭窄有以下一些特点：1.病因复杂，老年患者腰椎管狭窄大多是多个因素同时存在造成的狭窄，手术治疗应兼顾椎管减压和腰椎稳定性的重建。2.病史迁延，病情多变，病史多起于成年，经历多个演变过程，进入高龄病情加重。3.临床表现有神经卡压，马尾综合征，又表现有间歇性跛行，症状、体征复杂化。4.合并有多种老年性疾病，要加以识别和处理，提高手术耐受性，充分评估预后。

三、手术选择及治疗要求，高龄多节段腰椎管狭窄患者由于临床表现复杂，伴随疾病多，手术风险大，疗效不满意，很多临床医生因担心意外情况发生而放弃手术，使很多有手术指征的患者被迫保守治疗，造成患者长期生活质量下降，根据众多文献报道，有手术适应症的患者行手术治疗效果较佳，所以手术适应症及手术方式的选择至关重要，笔者认为70岁以上的高龄腰椎管狭窄患者应严格把握手术指征，认真术前准备，手术是安全有效的，一般情况下符合以下条件的可考虑手术：⑴活动后腰腿痛明显影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上无改善者；⑵进行性跛行加重，站立时间日渐缩短者。⑶神经功能出现明显缺损者。对高龄腰椎管狭窄患者采用何种手术方式目前还存在多种争议，由于老年人身体情况差，以多节段狭窄为主。笔者认为应选择创伤小，恢复快的手术方式，本组所选择的21例病人采用全椎板切除、椎间盘髓核摘除、神经根管扩大减压、椎弓根钉内固定、后外侧植骨融合术，手术效果满意。

总之，高龄多节段腰椎管狭窄病人病情具有多样性，复杂性，手术方式的选择目前还没有统一的金标准，对于手术过程主要强调结构破坏的有限化，椎管减压的有效化，减少盲目性过大创伤手术，具有十分重要的意义[4-6]。

[1]NAKAI O,OOKAWA A,YAMAULA I,et al.Long-term roentgenographic functional changes in patients who treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1194.

[2]李晓东，秦德安，张佐伦，等.老年多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症诊治[J].实用骨科杂志，2001，10：319-320.

[3]董宇启，董英海，周健.双侧多节段腰椎板间减压术治疗老年性腰椎管狭窄症[J].临床骨科杂志，2004，7：161-162.

[4]刘付明.退行性多节段腰椎管狭窄症定位诊断[J].中国矫形外科杂志，2004，12：651-654.

[5]贺学军，范友兵，孙卫东.双侧多节段开窗法治疗退行性腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2005，26：39-43.

[6]刘艺，陈金传，李钦亮.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床实验研究[J].中国矫形外科杂志，2007，15：814-816.