亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理

刘素哲 刘翠青 李 丽 纪素粉

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围生期各种因素引起脑缺氧、缺血，所导致的脑损伤综合征，易造成新生儿早期死亡及小儿智能发育障碍、脑性瘫痪和癫痫，是造成儿童中枢神经损伤最常见的原因之一[1]。亚低温指用人工方法，使人体脑部温度下降2～6℃，以达到治疗的目的。亚低温治疗临床上又称冬眠疗法或人工冬眠。国内外近期报道，用选择性头部降温的亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤，临床上使用是安全的[2]。在对新生儿进行亚低温治疗过程中，对新生儿生命体征的监护是非常重要的，护理在治疗过程中的作用更加重要。现将亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年1月～2009年3月我科NICU收治重度窒息患儿50例，并符合以下条件:(1)足月新生儿有重度窒息史。(2)出生24内。(3)有明显的神经系统症状和体征。其中男40例，女10例。出生体重(3.2±0.46)kg。胎龄(38±8)W。日龄(6±4.16)h。将患儿随机分为两组，治疗组25例，对照组25例。治疗组患儿家属在医师告知患儿病情的前提下，并在知情同意书上签字同意行亚低温治疗。

1.2 方法 对照组按常规治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗方法进行治疗，如抗惊厥、防止脑水肿、抗感染、维持正常的脑细胞代谢等治疗。

治疗组在常规治疗的基础上，加用亚低温治疗。一般在生后24 h内进行，适用于足月儿。将患儿置于Babylog dragger 31350uarry road辐射式抢救床上，采用亚低温治疗仪行头部降温。将亚低温治疗仪的温探头贴于患儿头部近前囟处，此处监测到的为核心温度(34±0.3)℃，降温帽置于患儿头部。所用监护仪为飞利浦MP20监护仪，皮温探头贴于右腋下，皮温维持在(34.8±0.2)℃，将直肠温度探头插入直肠深度为5 cm，患儿直肠温度维持在(35±0.2)℃。辐射床温度设为35℃，温度探头贴于右腋下。当患儿体温低于35℃时，辐射床自动加温。

1.3 监测结果 持续动态监测72 h患儿皮温、直肠温度、核心温度，使直肠温度维持在(35±0.2)℃，核心温度维持在(34 ±0.3)℃。

1.4 观察指标 分别监测两组患儿在不同时间点生命体征的变化情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对两独立样本的重复测量资料进行方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患儿治疗前后不同时间点心率、呼吸、血压、SpO2比较(±s)

表1 两组患儿治疗前后不同时间点心率、呼吸、血压、SpO2比较(±s)

注:P ﹤0.01

72 h心率(次/min) 124 ±11.86 104.9 ±7.15 101.9 ±9.30 96.3 ±16.53观察指标 治疗组治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗72 h对照组治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗139.1 ±12.29 137 ±7.95 136.2 ±9.65 137 ±10.76呼吸(次/min) 48 ±4.42 46.8 ±3.15 45.5 ±1.75 45.8 ±1.75 54 ±10.19 48.6 ±6.46 47.4 ±4.62 47.4 ±4.62血压(mmHg)收缩压 79.4 ±18.9 85.7 ±10.25 83.4 ±19.53 79.5 ±11.51 74.6 ±14.43 68.8 ±10.39 68.1 ±6.72 65.5 ±9.10舒张压 50.3 ±9.55 46.0 ±9.14 43.8 ±11.18 46.9 ±15.44 41.4 ±10.52 44.6 ±7.29 40.3 ±4.71 41.40 ±6.30 SpO2(%) 96.2 ±3.96 96.3 ±3.91 96.8 ±3.56 96.4 ±4.16 96.5 ±3.17 96.6 ±2.87 96.3 ±3.05 96.5 ±3.20

3 护理

3.1 密切观察生命体征的变化 将患儿置于重症监护室，有专人护理，密切观察患儿意识情况，如有无抽搐、前囟是否饱满、四肢肌张力等神经系统症状和体征。随时观察降温仪降温效果，监测直肠温度、皮肤温度、核心温度，心率、心律、呼吸、血压及经皮血氧饱和度，并2 h记录1次。每天监测血糖、血气、血多项电解质，发现异常及时处理。治疗组患儿所用亚低温降温仪水温一般设为(12±3)℃，19例患儿的直肠温度在治疗要求范围内，6例患儿直肠温度下降至33.5℃以下，同时伴有心率下降，及时给予升高降温仪水温，患儿局部保暖，直肠温度在30 min恢复至35℃，随着体温恢复，心率也恢复至100次/min以上。

3.2 根据经皮血氧饱和度变化决定是否给予氧气吸入 低温使机体内儿茶酚胺升高，氧合血红蛋白解离曲线左移，需氧量增加[3]。监测经皮血氧饱和度主要目的在于及时观察患儿有无缺氧情况的发生，决定是否给予氧气吸入。我科采用空氧混合装置经鼻导管吸氧，维持SpO2在85% ～92%之间。3.3 根据心率与血压变化调整降温幅度 新生儿窒息缺氧缺血后存在不同程度的心肌损伤。有文献报道[4]，体温低于32℃会进一步加重心肌损伤，导致心肌收缩力降低，心率减慢，心输出量降低，血压下降。治疗组患儿直肠温度维持在(35±0.2)℃时，除心率有明显下降外，血压无明显改变，其中有8例在直肠温度下降至(32±0.8)℃时，血压下降至(40±12/26±8)mmHg，并出现四肢厥冷，颜面苍白，呼吸浅慢。急给予局部保暖，提高亚低温仪的水温2～3℃，同时启动辐射床温度加热，40～70 h后患儿血压恢复正常，面色转红，呼吸平稳。

3.4 呼吸的观察 在亚低温治疗中有5例患儿出现不同程度的呼吸困难，面色发绀。这是由于低温可致患儿意识障碍，吞咽功能差，呼吸道分泌物黏稠不宜排除影响患儿呼吸。其中3例经护士及时给予清理呼吸道，鼻导管吸氧后症状改善，继续进行亚低温治疗，另外2例给予上述处理后无好转，停止亚低温治疗，入暖箱保暖，上呼吸机辅助呼吸。

3.5 其他并发症的观察 在亚低温治疗过程中，除严密观察患儿生命体征的变化、随时做好抢救准备外，还应注意勤翻身，严防压疮的发生。同时还应在患儿的降温帽内垫一大小适中的毛巾防止头部铬伤。由于低温可致血液黏稠度增加，红细胞压积升高而使血液在局部淤滞，出现水肿及硬肿，这就要求护士在护理患儿过程中注意观察患儿四肢及肩胛、大腿外侧有无水肿及硬肿的发生。在实施亚低温治疗过程中，本组无1例硬肿的发生，但有3例患儿发生四肢水肿。

4 讨论

大量实验研究发现，亚低温对缺氧缺血性脑病患儿有脑保护作用，且临床研究发现选择性头部亚低温对窒息新生儿是安全的[5]。我科在对25例重度窒息、出生24 h内缺氧缺血性脑病患儿实施亚低温治疗，除2例患儿由于病情危重，上呼吸机中途停止亚低温治疗外，其余23例患儿在亚低温治疗72 h后与对照组相比神经系统症状和体征明显减轻，住院日少于对照组。出院后的随访发现，实施亚低温治疗的患儿神经系统后遗症的发生率大大降低。这说明，亚低温对神经系统有明显的保护作用，但是亚低温对其他器官系统也会产生一些不利影响。因此，在护理患儿的过程中，应密切观察患儿各器官系统的变化，掌握临床第一手资料，对安全实施亚低温治疗至关重要。

4.1 注意体温变化 在实施亚低温治疗过程中，保持患儿核心温度在(34±0.3)℃是保证亚低温有效实施的关键。必须将皮温探头贴在右腋下，直肠温度探头插入直肠5 cm处，亚低温仪探头贴在近前囟处，以保证所监测到得温度的准确度。直肠温度一般应高于皮温0.2～0.3℃，如发现直肠温度与皮温相差超过该范围，护士应及时检查直肠温度探头是否因患儿排便脱出或插入过深，并注意及时更换探头处的敷贴。

4.2 密切观察病情变化，注意各器官功能变化 低体温时各器官功能减弱，胃肠蠕动均减弱，故在低体温状态应注意观察患儿排便情况及有无胃潴留，及时给予按摩排便。由于低体温患儿吸吮力差，常常给以鼻饲喂养，每次鼻饲前应先给予回抽胃内容物，根据胃内容物的量及性状决定鼻饲奶量，以防坏死性小肠结肠炎的发生。低体温时咳嗽反射、吞咽反射减弱，易致呼吸道分泌物黏稠不易排出而发生肺炎或肺不张。应及时给以勤翻身、拍背吸痰预防呼吸道阻塞和肺部感染的发生。同时还应注意末梢循环情况，由于低体温皮肤血管收缩，血液黏滞度高，血流缓慢，易发生硬肿和水肿，护士必需高度重视。

综上所述，亚低温是轻度低温和中度低温的统称，其通过降低脑组织能量代谢，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物对脑组织的损害[6]。在进行亚低温治疗过程中，护士应严密监测体温、心率，保持患儿直肠温度在(35±0.2)℃，认真做好护理记录，预防各种并发症的发生。同时复温速度一般应在30～60 h内，以防复温过快引起发热或肺出血。

[1]段 涛，陈 超.新生儿缺氧缺血性脑损伤[J].中华医学杂志，2005，85(17):1218.

[2]周文浩，邵肖梅，陈 超，等.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤临床评价[J].中华围产医学杂志，2003，5(1):35 －37.

[3]姜 敏.新生儿缺氧缺血性脑病的亚低温治疗方案研究进展[J].国外医学儿科学分册，2003，30(1):16 －18.

[4]周文浩，邵肖梅.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的临床应用前景[J].中华围产医学杂志，2002，5(2):158 －160.

[5]杨玉珍.新生儿缺氧缺血性脑病的治疗进展[J].中国现代药物应用，2008，2(4):109 －110.

[6]孙健伟，张家洁，于凤琴，等.头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床安全性评价[J].中原医刊，2007，18(34):36 －37.