心先安联合卡托普利治疗顽固性心力衰竭的临床疗效观察

李勇

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是严重器质性心脏病终末期的表现，其发病机制为进行性活力工作心肌丧失。心室运动紊乱、心室负荷异常及营养不良等因素造成。长时间冠状动脉性心肌绝对或相对缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎症以及心肌负荷增大等因素，使得心肌细胞肿胀变性，收缩蛋白退化，其最后结果常是心肌坏死以及替代性间质增生甚至心肌纤维化。治疗原则是:明确诊断;寻找加重心力衰竭的诱因;此外，应针对严重心排血功能减退，采取增强心肌收缩力减轻前后负荷的措施，最终使心肌耗氧减少，血氧供需达到平衡，扩大的心肌得以充分休息和恢复。本文采用心先安联合卡托普利治疗顽固性心力衰竭去得了较好疗效，需要指出的是，治疗越早疗效越好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月来本院就诊的顽固性心力衰竭44例，男25例，女17例，年龄47～78岁，平均(58±6.4)岁。其中充血性心肌病15例，高血压心脏病9例，冠状动脉粥样硬化心脏病13例，肺心病7例，排除了心肌梗死和极重症病例。所有患者都伴有心功能不全。心功能按Killip分级:Ⅰ级:24例，Ⅱ级:17例，Ⅲ级:3例，Ⅳ级0例。

1.2 给药方法 对44例患者随机分成两组。所有入选患者均采用强心苷类、亚硝酸酯类、β受体阻断剂，钙离子阻断剂和强心利尿合剂及吸氧等常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用心先安联合卡托普利治疗。并根据血压、心率、呼吸、尿量、咳嗽及水肿情况随时调整用药量。

1.3 疗效判定 ①显效:咳喘消失、紫绀消失或基本消失、颈静脉怒张基本消失、水肿明显改善，心功能改善二级以上。②有效:上述临床表现大部分减轻或缓解，心功能改善一级。③无效:上述临床表现无转好迹象甚至恶化，后转上级医院继续治疗。治疗前后观察各组临床疗效，检测血气(PO2，PCO2)，超声心动图检测左室射血分数(LVEF，%)、肺动脉压力(PAP，mm Hg)。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用 t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 本文两组患者经过积极的治疗，其中治疗组22例患者中显效15例，有效4例，总有效率达86.4%(19/22);而对照组22例患者中显效11例，有效3例，总率为63.6%(14/22)，两组患者的临床治疗效果进行统计分析发现治疗组的总有效率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。具体结果可见表1。

2.2 两组临床症状改善时间比较 见表2。

表1 治疗组和对照组比较(例，%)

表2 治疗组和对照组比较(x ± s，d)

3 讨论

难治性心力衰竭(RHF)是最严重器质性心脏病终末期的表现之一，有一部分患者由于早期不重视、治疗措施不力或治疗不当所致，对这部分患者，经过努力调整治疗方案和悉心治疗后，有可能挽回患者生命，康复出院，最少也可能减缓病情，延长患者生命，变难治为可治。必须指出，不同时期对难治性心力衰竭的概念或诊断标准不尽相同。近年来由于对心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭的病理生理机制的认识深化，心力衰竭治疗也取得了长足的进步，使以往认为的部分难治性心力衰竭变为可治。经典的难治性心力衰竭是指经充分休息、限制水钠摄入、高蛋白饮食、适度给予利尿药和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，而这类心力衰竭目前有可能通过应用血管扩张药、ACE抑制剂、ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、非洋地黄类正性肌力药物及改善心肌顺应性而控制［1，2］。因此，目前难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施均难以控制的心力衰竭。

心先安(环磷腺苷葡胺)为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量;改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌;能够改善窦房结P细胞功能。环磷腺苷葡胺进入人体后，由于有较好的亲水性，尤其是脂溶性较强，较易透过脂溶性细胞膜进入心肌细胞内发挥作用，经磷酸二酯酶分解形成5-AMP，保护缺氧受损的心肌细胞。还能够稳定肥大细胞膜，抑制炎性介质释放，减轻心肌细胞的炎症性反应。

卡托普利为人工合成的非肽类血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂，主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统)。抑制RAA系统的血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。除对高血压有明显降压作用外，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。本品具有轻至中等强度的降压作用，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，减少水肿的发生，不伴反射性心率加快。降压机制为:抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素I转变为AngII减少，从而产生血管舒张;同时减少醛固酮分泌，以利于排钠;特异性肾血管扩张亦加强排钠作用;由于抑制缓激肽的水解，减少缓激肽的灭活;抑制局部血管紧张素I在血管组织及心肌内的形成。可改善心衰患者心脏功能。二者合用可增强疗效，充分改善心力衰竭患者的心肌功能。卡托普利还一定有保钾作用，可以部分纠正因利尿而导致的低血钾(注意:不能完全纠正低血钾)。

在使用过程中还应注意:卡托普利可引起严重干咳是停药的主要原因，长时间使用还应定期检查粒细胞。心先安滴注不应太快，用量在150 mg以上应在120 min以上滴完;滴注时如遇心悸心慌，应停止用药，停药后症状自行消失，一般无需特殊处理。同时建议定期定时检查电解质，为用药参考提供依据。在治疗过程中，严禁出现反射性心率加快，而加重病情。

［1］李洪涛，马祥春.强心利尿合剂治疗难治性心力衰竭.中国医学创新杂志出版社，2009，25(6):38.

［2］胡大一，马长生.心脏病学实践-2003新进展与临床实例.北京:人民卫生出版社，2003:558-559.