急性下壁后壁右室心肌梗死合并完全性房室阻滞及右束支阻滞1例

常粉英 卞士平 顾水明

1 病例资料

患者男性87岁，因胸闷、胸痛发作半小时，含硝酸甘油不能缓解，突发心源性休克就诊。查体：血压90/60 mm Hg，心率40 bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺未闻及啰音。急查心电图(图1)示：窦性心律，心房率为115bpm，节律规则，P-P间距相等，P波与QRS波无关，QRS波宽大畸形，QRS时限0.16 s，V1导联呈rsR'型，各导联QRS波终末部增宽，R-R缓慢相等，心室率40bpm。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV4R、V7-V9导联ST段呈弓背向上抬高1.5～9.0 mm。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，V3R、V4R导联呈 rs型，V6、V7导联呈grs型，V8、V9导联呈 Qr型，Q ＞r/4，Q ＞0.04 s，血清心肌酶谱显著增高。心电图诊断：①窦性心动过速 ②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性房室阻滞 ④房室交接性逸搏心律⑤完全性右束支阻滞。入院后，经及时给予溶栓、扩冠等综合治疗，4 h后复查心电图(图2)示：窦性心律，心率为115bpm，房室传导恢复正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R、V7-V9导联ST段弓背向上抬高回落为0.5～5.0 mm。心电图诊断：①窦性心动过速②急性左室下壁、后壁和右室心肌梗死 ③完全性右束支阻滞。

图1

图2

2 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血、损害直至坏死的疾病，冠状动脉闭塞部位与心肌梗死部位有良好的相关性，心电图可初步判断相关罪犯血管。在正常人中，左室前壁由左冠脉前降支供血，左室侧壁由左回旋支供血，右室由右冠脉供血。而右室、下壁及后壁供血的血管取决于左冠脉优势型或右冠脉优势型血管的分布。一般来说，左冠脉优势型时，左室下壁由左前降支供血，左室后壁由左回旋支分出的后降支供血。右冠脉优势型时，左室下壁及后壁由右冠脉分出的后降支供血。因此，当右冠脉优势型时，左室下壁、后壁及右室心肌梗死均与右冠状动脉有关。

急性下壁心肌梗死是引起急性房室阻滞最常见的原因之一，病变大多在房室结内。正常国人中90%的房室结血供来源于右冠状动脉。因此当右冠状动脉闭塞导致左室下壁、后壁、右室心肌梗死同时极易合并房室阻滞［1］。原因可能为：右冠状动脉的病变累及房室结动脉;乙酰胆碱分泌减少导致迷走神经的张力增高;梗死区周围非特异性炎症、水肿波及房室结及其附近等。这种状况一般不引起传导束持久性损伤，通过及时治疗，随着血供逐渐恢复，大多数房室阻滞可消失。

本案例患者发生急性左室下壁、后壁及右室心肌梗死合并完全性房室阻滞及右束支阻滞时，表现其罪犯血管是右冠脉，其闭塞处多位于右冠脉近端。经过及时治疗后，右冠脉供血逐步恢复，ST段抬高明显回落，房室传导也恢复正常。

在常规心电图检查中发现急性下壁心肌梗死时，应及时加做右室及左室后壁导联，即18导联心电图记录，以避免遗漏左室后壁及右室心肌梗死［2］。

［1］刘宇明，尹咏梅，等.急性心肌梗死并发三度房室传导阻滞预后分析.临床心血管病杂志，2001，17(2)：527-528.

［2］卞士平，杨坚，等.临床心电图诊断图谱.上海：东华大学出版社，2003，35-95.