15例晚期神经梅毒的临床表现和实验室检查分析

王锁彬， 贾建平

神经梅毒(neurosyphilis)是指由苍白螺旋体引起的中枢神经系统感染。包括有临床症状(有症状神经梅毒)和无临床症状(无症状神经梅毒)的中枢神经系统感染。苍白螺旋体对于中枢神经系统的侵入可以在梅毒的任何病期出现。大约4%～9%未治疗的梅毒患者会发展成神经梅毒。根据临床表现将神经梅毒分为5种主要类型，即无症状型、脑脊膜型、脑膜血管型、麻痹性痴呆、脊髓痨和树胶样肿性神经梅毒。也可将其分为早期(前面3型)和晚期神经梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)［1］。由于缺乏相关知识和警惕性不够，致使早期神经梅毒常被漏诊，发展成为晚期神经梅毒。而晚期神经梅毒的临床表现和实验室检查也缺乏特异性，常被误诊为其他疾病。本文对15例晚期神经梅毒的临床症状体征和实验室检查结果进行总结和分析，以期对该类疾病的早期诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾首都医科大学宣武医院神经内科自2004年12月～2010年9月确诊的晚期神经梅毒患者15例，其中男13例，女2例;年龄33～62岁，平均47.7±9.2岁;入院时病程 50d～108个月，其中麻痹性痴呆患者为35d～28个月，脊髓痨患者为50d～108个月，梅毒性视神经萎缩患者16个月，混合型患者为50d～5个月。其中1例麻痹性痴呆患者已经过不规律青霉素治疗。

1.2 方法 全部患者入院时常规行血清HIV抗体检测阴性，血清梅毒螺旋体特异性抗体检测均为阳性，在此基础上由皮肤性病科专业实验室进一步行血清和脑脊液快速血浆反应素试验(RPR)和梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)，部分患者行IgG和IgM荧光螺旋体抗体吸收(FTA-ABS)试验。所有患者均进行脑脊液常规、生化和神经影像学检查，部分患者行脑脊液细胞学、免疫球蛋白、寡克隆区带(OB)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、IgG 24h合成率和脑电图等检查。

1.3 诊断标准与分型 神经梅毒的诊断参考美国疾病控制中心1996年制定的标准和性传播疾病临床诊疗指南［2，3］，以下情况考虑为神经梅毒:(1)ELISA检测血清梅毒螺旋体特异抗体阳性，RPR和/或TPPA阳性;(2)有神经系统病变的临床表现，并排除其他原因;(3)脑脊液蛋白或白细胞增高，RPR和/或TPPA阳性。分型主要根据症状和体征，参考文献进行，混合型则为兼具几种临床表现者。

2 结果

2.1 血清和脑脊液梅毒学检查 13例患者行血清RPR化验，11例阳性(84.6%);15例行血清TPPA化验，全部阳性(100%);5例患者行血清FTA-ABS IgG和IgM化验，分别有5例(100%)和2例(40%)阳性。15例患者全部行脑脊液RPR和TPPA化验，有11例(73.3%)和 14例(93.3%)阳性;5例患者行脑脊液FTA-ABS IgG和IgM化验，前者有3例(60%)阳性，后者全部阴性。

2.2 脑脊液化验 15例患者脑脊液压力90～195mmH2O柱，仅1例高于180mmH2O柱。常规白细胞计数8例(60%)高于正常，10～140×106/L(正常0～5×106/L)，按临床分型可见3例脊髓痨患者均高于正常，8例麻痹性痴呆患者仅3例(37.5%)高于正常，3例混合型患者2例(66.7%)高于正常，1例梅毒视神经萎缩患者脑脊液白细胞计数正常。10例患者行脑脊液细胞学检查，9例为淋巴细胞为主的炎症，1例为淋巴细胞和中性粒细胞为主的炎症。15例脑脊液蛋白含量均高于正常，为780～2540mg/L(正常 150～450mg/L)，平均1423±530mg/L。15例葡萄糖含量正常或接近正常，为 410～680mg/L(正常 450～600mg/L)，平均555±80mg/L。15例氯化物含量基本正常，为109～124mmol/L，平均119±8mmol/L。9例患者行脑脊液IgG化验，结果均明显高于正常(9.91～44.10 mg/dl，正常值 ＜6.10mg/dl);10 例行 IgA 化验，6 例高于正常，2 例为正常高限(1.11 ～3.20mg/dl，正常值＜1.11mg/dl);10例行 IgM化验，均高于正常(0.69 ～3.98mg/dl，正常值 ＜0.69mg/dl)。9 例行髓鞘碱性蛋白(MBP)化验，6例高于正常;6例行24h IgG合成率化验，4例明显异常;8例行脑脊液寡克隆区带(OB)化验，6例阳性。

2.3 神经影像学检查(见表1)。

表1 15例晚期神经梅毒的神经影像学特征

2.4 临床分型和误诊情况 根据临床表现本组病例分为麻痹性痴呆8例，脊髓痨3例，视神经萎缩1例，混合型3例(其中脑膜型合并脑膜血管型及脊髓痨1例，脑膜血管型合并麻痹性痴呆及脊髓痨1例，脑膜血管型合并麻痹性痴呆1例)。本组15例患者，误诊13例(86.7%)。常被误诊为病毒性脑炎、精神病、酒精中毒性脑病、糖尿病性脊髓痨、亚急性联合变性等。

2.5 临床症状与体征 认知减退10例;阿-罗氏瞳孔、双下肢肌力减退、关节位置觉减弱、腱反射减弱或消失、行走不稳和共济失调均为5例;双下肢疼痛和腱反射活跃各5例;大小便失禁3例;其他症状体征如进行性视力下降、偏瘫和中枢性面瘫、舌瘫、脑神经受累、双手细震颤、病理反射等。

3 讨论

梅毒是一种性传播疾病，而3期梅毒可表现为心血管梅毒和神经梅毒。近年来，随着梅毒发病率的上升，神经梅毒患者也逐年增多。文献认为典型的晚期神经梅毒即脑实质梅毒在抗生素治疗时代已较为罕见［4］。本组病例由于经过多家医院就诊，不能确诊，导致患者在早期梅毒和神经梅毒阶段未能得到有效治疗，疾病进展成为晚期神经梅毒。晚期神经梅毒以男性多见，潜伏期常为5～25年［1］。然而，由于最初感染的时间难以确定，神经症状的隐袭性，其病程并不能代表患者发病的潜伏期。

大多数神经梅毒患者不能提供不洁性行为史以及早期梅毒的生殖器官和皮肤病变的病史，而且神经梅毒临床表现缺乏特异性，常被称为"模仿者"，因此误诊率较高。本文资料显示，有一些特征性的表现应该引起临床医生注意。如麻痹性痴呆表现为认知功能减退，精神行为改变，常被误诊为“病毒性脑炎”;实际上前者起病多隐袭，先出现性格改变，逐渐发展为记忆力、计算力、判断力下降，并伴有精神行为改变，后期智能全面衰退，病情发展过程相对较长，可达数月至数年，查体可见阿-罗氏瞳孔;而后者急性起病，症状迅速发展，很快到达疾病高峰，以精神行为异常为主。脊髓痨患者出现行走不稳、共济失调，常被误诊为糖尿病性脊髓痨或亚急性联合变性，但70%以上的梅毒性脊髓痨患者，出现双下肢、下腹部的疼痛，可以是针刺样或剧烈的闪电样疼痛，多伴有尿便失禁，这在后两种疾病中少见。

本文资料显示，对具有上述神经系统症状的患者进行血清梅毒螺旋体特异性抗体检测非常重要，若为阳性，则由皮肤性病科专业实验室进一步行血清和脑脊液RPR和TPPA实验，可对神经梅毒做出确诊。脑脊液压力一般不高，约2/3患者脑脊液白细胞计数高于正常，以淋巴细胞增多为主，因此，脑脊液白细胞计数正常也不能排除神经梅毒。由本组资料可看出，脑脊液蛋白含量和IgG水平均明显高于正常，可作为辅助诊断指标。多数患者脑脊液IgA、IgM水平升高，其诊断意义需进一步研究。MBP、OB、24h IgG合成率虽然也有异常，但也见于多种神经系统免疫性疾病，对诊断帮助不大。脑脊液葡萄糖和氯化物含量基本正常，可区别于结核性、隐球菌脑膜炎等。

本文资料显示，神经梅毒的神经影像学缺乏特异性。麻痹性痴呆，多表现为额颞叶，特别是颞叶内侧、岛叶的异常，在T2加权和FLAIR相上为高信号，这是误诊为病毒性脑炎，特别是单纯疱疹病毒脑炎的原因，与文献报道一致［5，6］。麻痹性痴呆头部MRI多可见脑皮质萎缩，脑室不同程度扩大，海马萎缩，而单纯疱疹病毒脑炎多见脑水肿和占位效应。一些患者临床表现麻痹性痴呆，但在影像学上，可见疾病不同阶段的病理改变，如脑(脊)膜、脑膜血管受累的表现、脑膜增强效应和脑梗死等，说明临床分型是相对的。本组资料显示，脊髓痨患者，脊髓MRI可以无明显改变，其原因需要进一步研究。

神经梅毒在疾病早期阶段经过治疗是可以逆转的，然而到疾病晚期阶段再治疗可能会遗留后遗症，造成残疾。因此临床医生必须注意，对于具有认知减退、精神行为异常、行走不稳和共济失调等症状的患者，应仔细检查是否具有阿-罗氏瞳孔等较为特征性的体征，行脑脊液常规、生化和免疫球蛋白的化验，头部以及脊髓MRI的检查，特别是血清和脑脊液梅毒学确诊实验，确定是否神经梅毒，避免误诊和漏诊。而对于中年以上患者在诊断病毒性脑炎、亚急性联合变性等疾病时，应将神经梅毒作为主要的鉴别诊断之一。

［1］吴志华，樊翌明.神经梅毒的研究进展与现状［J］.中华皮肤科杂志，2004，37(5):313-315.

［2］Workowski KA，Berman S.Sexually transmitted disease treatment guidelines 2010［J］.MMWR，2006，59(R12):26-35.

［3］施 辛，张秉正，包仕尧，等.神经梅毒的临床特征与处理(一)［J］.中国皮肤性病学杂志，2001，15(3):205-206.

［4］van Voorst Vader PC.Syphilis management and treatment［J］.Dermatol Clin，1998，16(4):699-711.

［5］Peng F，Hu X，Zhong X，et al.CT and MR findings in HIV-negative neurosyphilis［J］.Eur J Radiol，2008，66(1):1-6.

［6］Yu Y，Wei M，Huang Y，et al.Clinical presentation and imaging of general paresis due to neurosyphilis in patients negative for human immunodeficiency virus［J］.J Clin Neurosci，2010，17(3):308-310.