血液净化治疗急性重症有机磷农药中毒的临床研究

曾卫华，杨春丽，郭经华，王荣胜

（江西省人民医院ICU，南昌330006）

急性有机磷农药中毒是病死率很高的临床急危重症之一，传统的药物、毒物中毒处理一般采用抗过敏、抗休克治疗，并根据中毒途径的不同采用洗胃、催吐、导泻及应用相应的药物拮抗剂、解毒剂治疗，且治疗后患者的存活率明显提高[1]。但有些患者由于早期处理欠缺，致使病情复杂加重，并发多脏器功能障碍（MODS），ICU中毒患者中MODS的发生率达39.7%，增加救治难度[2]，对于这种极重危或目前尚无解毒、拮抗剂的药物过敏、毒物中毒患者，临床上除了对症治疗外，常常束手无策。自1964年Yatzidis首先应用未经包裹活性炭作体外血液灌流（HP）治疗急性药物中毒和尿毒症[3]后，体外血液净化疗法得以迅速发展。如今随着血液净化吸附剂的发展[4]，血液净化疗法即HP、连续性血液滤过（CVVH）、HP串联CVVH疗法已越来越为临床医师所重视，为了解急重症有机磷农药中毒（ASOPP）患者血液净化治疗的疗效，笔者对江西省人民医院2006年6月至2010年8月收治的57例重症ASOPP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

57例急重症ASOPP患者均符合急性重症有机磷农药中毒的诊断标准[5]。其中男21例，女36例，年龄12～73岁。口服中毒56例，经皮肤中毒1例；浅昏迷5例，中度昏迷33例，重度昏迷19例；伴呼吸衰竭19例，休克7例。按治疗方法将57例患者分为2组：治疗组42例、对照组15例，2组病例在年龄、性别、中毒途径、昏迷程度、伴呼吸衰竭、休克、毒物种类及就诊时间等方面相比差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组中13例昏迷，9例气管插管机械通气，3例气管切开机械通气，均给予常规洗胃、解毒、复能、支持对症、心电监护、心肺复苏等基础治疗。治疗组中34例昏迷，29例气管插管机械通气，7例气管切开机械通气，均给予常规洗胃、解毒、复能、对症支持、心电监护、心肺复苏等基础治疗，此外给每位患者加用树脂吸附血液灌流等血液净化治疗1～3次，其中有26例给予HP、5例给予CVVH、11例给予HP串联CVVH治疗。2组患者中有16例患者发展为MODS，其中治疗组11例，对照组5例。治疗过程中严密观察患者的病情，并记录每位患者昏迷至清醒时间、器官插管及气管切开时间、机械通气时间、ICU入院时间及治疗前后血胆碱酯酶（blood acetylcholinesterase，ChE）活性。

1.3 统计学方法

2 结果

57例患者中死亡6例，且6例患者均因MODS控制不佳而死亡，其余患者经过常规洗胃、解毒、复能、对症处理等基础治疗或加用HP、CVVH、HP串联CVVH血液净化治疗后全部脱离危险，意识、自主呼吸恢复、治愈出院。6例死亡患者中4例为对照组，2例为治疗组。2组患者昏迷至清醒时间、器官插管及气管切开时间、机械通气时间、入住ICU时间、治愈率及病死率比较见表1；2组治疗前后ChE活性比较见表2。

表1 2组各观察指标比较

表2 2组治疗前后ChE活性比较±s，U·L－1

表2 2组治疗前后ChE活性比较±s，U·L－1

＊P＜0.05与治疗前比较；△P＜0.05与对照组比较。

周后治疗组 42 5.81±2.14 57.89±3.52组别 n 治疗前 治疗1＊△对照组 15 5.69±2.11 19.35±4.67＊

3 讨论

急性农药中毒是我国发病数最多的急性中毒，每年约5 000～7 000人，其中约70%～80%为有机磷农药中毒，病情多急骤、凶险，病死率高，按以往用解毒剂和阿托品的传统方法，病死率高达80%以上[6]。如何能降低有机磷中毒的病死率是目前研究的重点，HP治疗有机磷中毒曾有报道，但血液透析灌流（HDP）抢救重度有机磷中毒大样本前瞻性研究未见报道。本研究57例病例均为重症中毒患者，入院时均病情危重，ApacheⅡ评分[1]均＞20分，MODS评分[7]均＞10分。本研究结果显示，在给予常规治疗的同时加用HP、CVVH、HP串联CVVH治疗CBP，患者昏迷至清醒时间、器官插管或气管切开时间、机械通气时间、ICU入住时间及病死率均明显低于对照组（均P＜0.05），2组患者治疗后ChE活性对比差异明显（P＜0.05）。有报道 MODS分值9～12分时病死率达60%[4]，本研究示治疗组MODS患者死 亡率为 18.2% （2／11），比对照 组80.0%（4／5）的死亡率明显降低（P＜0.05），所以血液净化疗法应该是中毒MODS患者的解救良方。血液净化吸附剂已发展成为生物医学工程的一个重要分支，且对于血液、血制品的安全性及血制品吸入人体后病毒感染、血液相容性等诸多问题的避免有了很大进展[8]，同时高全杰等[9]也认为树脂吸附HP比常规基础治疗的对照组其治疗相关性的不良反应减少。但HP、CVVH及HP联合CVVH治疗同时也面临了治疗相关性的系统性出血不良反应，并且这种系统性出血是病情恶化的一个致命因素[10]。本次小样本研究中，有1例死亡患者就是在使用CVVH治疗后的12 h出现突发头痛、昏迷，瞬即呼吸困难加重、心律不齐后呼吸、心跳停止，抢救无效死亡，考虑急性颅内（脑干）出血死亡可能。如何避免这一致命的系统性出血不良反应，有待进一步研究解决。

对重度ASOPP患者行加强治疗，及时洗胃、彻底洗胃，及时清除残留毒物，合理应用特异性解毒药，适时机械通气，控制感染、加强支持治疗都是临床上不可或缺的有效的基础治疗方法；血液净化治疗能有效缩短危重症患者昏迷至清醒时间、器官插管及气管切开时间、机械通气时间、ICU入住时间，显著升高ChE活性及治愈率，降低死亡率，对于患有MODS患者疗效更为显著，但其有全身系统性出血不良反应，且这一出血性反应是致命性的[10]。血液净化治疗是重症ASOPP患者的希望，尤其对于发展至多脏器功能障碍的患者更是如此，但随之而来的恶性出血反应令人畏惧，如何避免这一致命不良反应的发生，笔者认为应该制定血液净化治疗应用指南，严格按照指南，根据临床指标严密观察病情，对这一致命的不良反应进行提前预防和及时处理。

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