结直肠癌肿瘤相关性贫血相关因素综合分析

葛军娜，于健春，康维明，马志强，古应超

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730

结肠癌是世界第三大高发恶性肿瘤，每年新发病例108070例、死亡病例49960例，分别占消化系统肿瘤的39.84%、36.97%，直肠癌也是常见的消化道肿瘤之一［1］。2004年国家肿瘤登记处统计数据显示，结肠癌发病率上升至第5位，并以每年4.2%的速度逐年增长［2］。肿瘤相关性贫血指由肿瘤或肿瘤相关治疗引起的贫血，是肿瘤的最常见的并发症，80%的肿瘤患者发生贫血，结肠癌中肿瘤相关性贫血发生率30% ～50%［3］。贫血不仅影响肿瘤患者的生活质量，而且是肿瘤预后的独立危险因素之一，并与肿瘤的复发密切相关［4］。本研究回顾性分析2008至2009年北京协和医院结直肠癌住院患者资料，旨在综合分析结直肠癌患者发生贫血的相关因素。

对象和方法

对象 选取2008年9月至2009年9月北京协和医院普通外科住院结肠癌和直肠癌患者319例，排除淋巴瘤、肉瘤等非上皮来源肿瘤、肛管癌以及已经接受手术住院化疗患者，各例均有病理学检查。

方法 通过病案室的病历记录收集手术患者的性别、年龄等一般情况、手术病理学报告以及患者住院期间的血常规肿瘤标记物等生化检查的资料。将回盲部及肝曲以下部位成为右半结肠、横结肠包含肝曲和脾曲，降结肠为左半结肠、乙状结肠。采用第6版美国癌症联合会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)结直肠癌 TNM分期。按美国癌症中心公布贫血诊断标准共分5组:0级为血红蛋白(haemoglobin，Hb)在正常范围内，男性 140.0～180.0 g/L;女性120.0～160.0 g/L;1级 (轻度贫血)Hb 100.0 g/L～正常;2级 (中度贫血)Hb 80.0～99.0 g/L;3级 (重度贫血)Hb 65.0～79.0 g/L;4级(危及生命)Hb＜65.0 g/L。术前血清白蛋白≤35 g/L定义为低蛋白血症。北京协和医院肿瘤标记物正常范围:癌胚抗原为0～5 ng/ml，糖类抗原19-9为0～37 U/ml，糖类抗原242为 0～20 U/ml。

统计学处理 所有数据分析均采用SPSS 16.0统计软件包进行处理。推断两个总体率或构成比之间有无差异、两个分类变量之间有无关联性采用χ2检验，连续型变量采用t检验或秩和检验。结直肠癌贫血以及围手术期输血的相关因素采用Logistic回归模型。

结 果

一般情况 共有319例患者进入研究，患者平均年龄为 (64.38±11.86)岁 (27～94岁)，中位年龄66.00岁，其中男性184例，占57.90%，急诊肠梗阻患者20例，占6.35%。在319例患者中，173例肿瘤为肿物型，占54.20%;137例 (43.10%)患者伴有多发息肉，其中明确有肝脏转移22例，占7.11%，有腹膜转移24例，占7.63%，16例盆腔转移，占4.91%。合并症:共有47例患者 (14.70%)合并有糖尿病，33例 (10.50%)合并有冠心病、陈旧性心肌梗死等心脏疾病，17例 (5.33%)合并有慢性支气管炎等肺部疾病，104例 (32.64%)合并有高血压，4例 (1.10%)合并有肾功能不全。回盲部以及右半结肠癌127例 (39.90%)、乙状结肠癌84例 (26.20%)、直肠癌54例 (16.90%)、横结肠癌以及降结肠癌共54例 (17.00%)。319例结肠癌患者病程 (7.59±1.01)个月，91例 (25.83%)患者查体时能触及腹部包块，35.60%的患者查体时有腹部压痛，7例 (2.19%)患者为1处以上癌变。

结直肠癌贫血发生率及贫血分级 127例右半结肠癌患者中贫血患者79例，占62.20%，其中1级贫血占27.46%，2级贫血占20.46%，3级贫血占10.24%。直肠癌贫血发生率为23.82%，横结肠、降结肠、乙状结肠贫血的总发生率为36.23%。319例结直肠癌的总体贫血发生率为44.20%(表1)。

表1 结直肠癌不同肿瘤部位贫血分级 (%)Table 1 Grading of anemia among colorectal cancer at different locations(%)

贫血相关因素 在贫血组与无贫血组之间，血红蛋白浓度、红细胞计数、淋巴细胞绝对值、血清白蛋白、前白蛋白、肿瘤长径、肿瘤体积、溃疡面积、肿瘤T分期、黑便、肠道梗阻、腹部包块、腹部压痛等因素分布差异具有统计学意义 (P＜0.05)，但在N分期、M分期、临床分期、病程、肿瘤大体类型中差异无统计学意义 (表2、3)。319例患者中243例术前有癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原242的检测记录，其中癌胚抗原及糖类抗原242高于正常值患者的比例在贫血组中较高。经过逐步多因素Logistic回归模型分析，心功能不全、低蛋白血症、T分期、黑便、右半结肠癌是结直肠癌贫血发生的相关因素，在右半结肠癌低蛋白血症患者为28.4%，在非右半结肠癌肿为15.3%(表4)。

输血的相关因素 围手术期输血治疗与肿瘤分期、性别、年龄等因素无关，低蛋白血症、贫血、心功能不全、右半结肠癌与输血治疗差异具有统计学意义 (P＜0.05)。进一步多因素逐步Logistic回归分析显示低蛋白血症及贫血是输血的相关因素，比值比分别是3.004和8.356(表5)。

讨 论

随着生活水平的提高、饮食结构的改变等多因素的综合作用促使结肠癌发病率逐年上升，目前结肠癌已成为全球第3位肿瘤，在我国发病率逐年上升，在广东地区成为第三大常见肿瘤［5］，右半结肠癌的发病亦呈持续增加趋势［6］。肿瘤相关性贫血是结肠癌的常见并发症，结肠癌诱发的肿瘤相关性贫血的发生率在30%～50%。本研究319例结直肠癌住院患者，其中急诊肠梗阻发病的患者有20例，占本年度住院的结直肠癌患者的6.35% ，与文献 ［7］报道的8%～21%相近;非急性发病，但存在不全或者完全肠道梗阻的有123例，占41.14%，因此肠梗阻在结直肠癌患者中多见。在319例结直肠癌患者中，以升结肠癌、乙状结肠癌、直肠癌比例较高。结肠癌总体贫血发生比例为44.20%，其中右半结肠的贫血发生率最高，为67.20%，直肠癌的贫血发生率最低，为22.22%，与文献 ［3］报道一致。右半结肠癌引发的肿瘤相关性贫血不仅发生率高于其他部位结直肠癌，在其诱发的贫血中，中度贫血所占比例与轻度贫血相近 (27.56% 比20.46%)，重度贫血所占比重明显高于其他部位肿瘤，可见右半结肠癌不仅容易诱发贫血，其所引发的贫血亦加重，因此右半结肠癌诱发的贫血更应受到重视。

结直肠癌贫血多见，其病因多样，但多为失血性贫血［8］，结合右半结肠的解剖学特征以及临床特点，肿瘤T分期、低蛋白血症、黑便、肿瘤部位为结直肠癌贫血发生的相关因素。白蛋白是一种反应体内炎症的指标，与结肠癌的手术后并发症及预后相关［9-10］，本研究显示低蛋白血症与结肠癌贫血相关，其机制可能为肿瘤作为一种慢性疾病引发体内的已知许多炎症因子等引起红细胞合成障碍造成贫血，已经证实与肿瘤贫血相关的炎症因子有白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子-α等［11］，白蛋白可能是参与结肠癌贫血形成的炎症因子之一。心功能不全包括陈旧性心肌梗死及冠状动脉粥样硬化性心脏病，在心功能不全的患者中约15%合并有贫血［12］，本研究提示心功能不全是结肠癌贫血的相关因素，目前尚缺乏两者间机制的研究，还需要更多的临床研究来证实心功能不全与肿瘤性贫血之间的关系及其具体作用机制。

表2 贫血组与无贫血组数值变量均值的比较()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

表2 贫血组与无贫血组数值变量均值的比较()Table 2 Comparison of parameters between anemia group and non-anemia group()

项目Parameters 贫血组Anemia group(n=141) 无贫血组Non-anemia group(n=178)P年龄Age(year) 66.04±12.67 63.20±11.04 0.102血红蛋白Haemoglobin(g/L) 96.40±17.69 136.08±11.65 0.000红细胞Red blood cell(×1012/L) 3.81± 0.52 4.57± 0.38 0.000平均红细胞体积Mean corpuscular volume(fL) 77.89±12.78 87.33±6.64 0.000平均血红蛋白浓度Mean hemoglobin concentration(g/L) 318.83±20.00 332.00±45.82 0.016平均红细胞血红蛋白含量Mean corpuscle hemoglobin(pg/L) 25.30±4.00 32.24±25.12 0.014丙氨酸氨基转移酶Alanine aminotransferase(U/L) 11.52±9.43 17.76±13.81 0.001淋巴细胞Lymphocyte(×109/L) 1.37± 0.49 1.85± 1.27 0.001血清白蛋白Albumin(g/L) 36.47±4.58 40.87±5.11 0.000前白蛋白Prealbumin(mg/L) 147.08±53.05 198.74±55.55 0.000空腹血糖Fasting blood-glucose(mmol/L) 5.19±0.86 5.51±1.45 0.126肿瘤长轴Tumor major axis(cm) 5.14±2.14 4.37±2.06 0.017肿瘤短轴Tumor minor axis(cm) 3.74±1.57 3.11±1.21 0.004肿瘤体积Tumor volume(cm3) 47.32±74.75 25.18±50.69 0.007溃疡面积Ulcer area(cm2) 19.67±15.57 14.25±12.28 0.010病程 (月)Course of disease(mon) 7.76± 9.07 7.47±10.79 0.848输注红细胞数量Number of red blood cell transfusion(U)1.60± 2.00 0.37± 1.19 0.000

表3 贫血组与无贫血组分类变量统计结果 (n)Table 3 Comparison of the categorical variables between anemia group and non-anemia group(n)

表4 结肠癌贫血相关因素的Logistic回归分析结果Table 4 Logistic regression analysis of the risk factors of colon cancer-related anemia

表5 输血相关因素的Logistic回归分析结果Table 5 Logistic regression results of blood transfusion-related risk factors

异体输血不仅可以引起病毒性肝炎、艾滋病的传播，而且大量回顾性研究结果表明，异体输血是肝癌等多种恶性肿瘤术后复发、术后生存期的相关因素［13］。在胃癌患者中按照临床分期分层后仍然能得出:围手术期异体输血是肿瘤生存期的独立影响因素［14］，在结直肠癌中也得到同样的结论［15］。本研究提示，术前贫血及低蛋白血症是结肠癌手术接受输血的相关因素，改善术前贫血及低蛋白血症可能减少异体输血治疗，节约血液制品的应用及花费，同时避免异体输血带来的感染性疾病的传播及对肿瘤患者预后的危害。

本研究贫血组平均红细胞体积、平均血红蛋白浓度及平均红细胞血红蛋白含量均低于无贫血组，表明在贫血组中存在小细胞低色素性贫血的概率较高，小细胞低色素性贫血的常见原因是缺铁性贫血，因此，在结直肠癌贫血患者中可能存在缺铁性贫血，北京市8家三甲医院的前瞻随机对照研究数据表明:结直肠癌诱发的肿瘤性贫血中缺铁性贫血发生率为62.10%［16］。

综上，结直肠癌中肿瘤相关性贫血的发生率较高，尤其是在右半结肠癌及低蛋白血症患者中。贫血作为可以降低患者的生活质量、影响放化疗的重要因素之一，应引起临床医师的重视。

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