老年膝骨关节炎患者生活质量影响因素分析

朱才兴，郭燕梅，陈蔚，季红梅，黎春华

退行性骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人的常见病、多发病，且最常发生于膝关节。老年膝骨关节炎患者常因膝关节疼痛、僵硬和下肢肌肉无力等症状而逐渐丧失身体功能[1-2]，并最终降低生活质量。本研究旨在明确影响老年KOA患者生活质量的主要影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月～2010年10月，解放军总医院南楼康复医学科应用汉化版36项健康调查量表(short-form 36 health survey scale,SF-36)对年龄≥60岁的92例老年人进行生活质量问卷调查及相关测试。其中，有30例受试者曾经发生过膝关节疼痛，但近1年内未出现膝痛症状，其膝关节也有影像学改变；其余62例受试者符合美国风湿病学会2001年制定的KOA诊断标准[3]。排除标准：①曾行膝关节置换手术；②下肢在6个月前曾行外科手术；③类风湿关节炎；④在过去的30 d内曾应用阿片类镇痛或皮质类固醇或镇痛注射液干预膝关节疼痛；⑤高血压未得到很好控制或在运动锻炼期间存在并发心脏病的中高度危险因素；⑥不能安全参与测试，例如：严重的视力问题、神经功能障碍、主要或明显受限的腰背痛、严重骨质疏松者、不借助辅助工具无法步行10m；⑦无法理解和完成测试；⑧声明不能参与或完成测试。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 评测方法

1.2.1 SF-36 SF-36是在受试者对问题理解的基础上进行生活质量自我评价打分的一个国际通用生活质量测评工具，能够综合地评价出受试者在过去4周时间内身体和心理两个方面的健康状况[4-5]。其汉化版SF-36对于我国老年KOA患者的生活质量评估具有极好的信度[6]，可客观、真实、有效地对他们的生活质量进行整体评估。它所包含的36个问题根据标准化数据权重得到相应得分，每个问题所得分值相加得到测试初得分，经该量表指定的得分运算转换公式换算后得到测试终得分。总分范围为0～100分，终得分越高意味着受试者的健康状况越好，生活质量越高[4]。由于本研究组的受试者为老年人，且多数老年人都患有轻度或中重度白内障，为了避免因视力原因造成漏答现象发生而导致系统误差的出现，采用询问答卷的形式完成测评，大多数受试者都能在5～10min内完成汉化版SF-36测试。

1.2.2 视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 该评分方法被广大临床研究人员所采用[7]。该方法以100mm线段为评分尺，受试者根据自我对疼痛的主观感受，在评分尺上用一条垂线划出目前膝关节的疼痛程度，单位为mm。0mm为没有疼痛，100mm为剧烈疼痛。

1.2.3 5次坐-立时间测试 评测者用秒表记录受试者最快完成5次重复起立-坐下动作所需要时间，单位为s。此项测试反映KOA患者的起坐能力。

1.2.4 10m步行速度测试 用彩色胶布在起点到终点的直线距离为16m平地上标记步行测试的起点、3m点、13m点和终点。让受试者在听到“开始”口令后，以最快的步行速度自起点走至终点，评测者用秒表记录患者从第一只脚迈进3m点标记线到最后一只脚迈出13m点标记线所需的时间(即10m步行时间)和步数，记录时间精确到0.1 s。测试结果取3次评测中最快的一次数值，单位为m/s。此项测试反映KOA患者的步行能力。

1.2.5 计时起立-行走测试 计时起立-行走测试是一种模式化的测试方法，标准的测试程序为测量受试者从有扶手的座椅上站起、向前走3m的距离后再转身走回座椅并坐回座椅所需的时间。单位为s。此项测试反映KOA患者的身体转移能力。

1.2.6 KOA患者相关信息采集 除上述测试外，本研究还对患者的其他相关信息进行采集。内容包括：①年龄；②性别；③受教育程度：共包括小学、中学(含高中或中专)、大专、本科、硕士、博士6个等级，每个等级分别对应1～6分；④KOA病程；⑤内科慢性病数目：本研究组通过询问病史及查阅受试者以往病例，确定常见慢性病的统计范围包括9类慢性疾病：高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、脑血管病变、慢性呼吸系统疾病、慢性胃病、慢性肝胆疾病和慢性肠道疾病，每类慢性病对应1分，当≥4类慢性疾病时记为4分[8]；⑥影响下肢功能的其他骨关节(腰、髋、踝、足)疾病数目：从“0”开始计分，依据数量给予打分，最低分为0分(无影响下肢功能的其他骨关节病变)，最高分为4分(并发4种影响下肢功能的其他骨关节病变)；⑦膝关节影像学分级：以Kellgren/Lawrence膝关节影像学分类标准[9]为依据，对受试者有临床症状的患膝或主患膝进行放射影像学分级：0级：无任何骨关节炎影像学征象；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。各影像学分级分别对应1个分值，最低分为0分(0级)；最高分为4分(Ⅳ级)。受试者相关信息采集情况见表1。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件对采集数据进行建档和统计分析。采用独立样本t检验比较无膝痛KOA受试者与膝痛KOA患者之间的SF-36总分是否存在差异。采用Pearson相关性分析对受试者的SF-36总分与其年龄、受教育程度、膝关节影像学分级、KOA病程、内科慢性病数目、影响下肢功能的其他骨关节疾病数目、膝痛VAS评分、5次坐-立时间、10m步速和3m起立-行走时间进行相关分析；采用多元线性回归分析SF-36总分的主要影响因素。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 无膝痛KOA受试者与膝痛KOA患者生活质量比较 膝痛KOA患者SF-36总分显著低于无膝痛KOA受试者(t=-6.472,P＜0.001)。

2.2 KOA患者生活质量相关因素 SF-36总分与受试者的受教育程度、KOA病程、内科慢性病数目、影响下肢功能的其他骨关节疾病数目、膝痛VAS评分、膝关节影像学分级、5次坐-立时间、10m步速和3m起立-行走时间之间均存在相关性(P＜0.01)，但SF-36总分与受试者年龄之间不相关(P＞0.05)。见表2。

2.3 KOA患者生活质量影响因素 经多元线性回归分析发现膝痛VAS评分、KOA病程、内科慢性病数目和10m步速是SF-36总分的主要影响因素(P＜0.001)。见表3。

表1 老年膝骨关节炎患者信息采集表(n=92)

表2 92例老年KOA患者SF-36总分与采集数据之间的Pearson相关系数(r)

3 讨论

随着科学技术和医疗水平的不断进步与发展，人类寿命普遍延长。根据2006年2月《中国人口老龄化发展趋势研究报告》，我国于1999年进入老龄化社会，是目前世界上老年人口最多的国家，现有60岁以上老年人近1.44亿。老年人的身心健康和生活质量已日益受到社会和医学研究人员的关注。KOA是老年人最常见的慢性骨关节疾病，了解其生活质量状况和影响其生活质量的客观因素十分必要。在查阅文献的基础之上，我们尽可能全面地收集了可能会对其生活质量产生影响的相关信息。

本研究首先对无膝痛的KOA受试者和有膝痛的KOA患者进行了生活质量比较，结果发现有膝痛的KOA患者生活质量的确低于无膝痛的KOA受试者。于是，我们从已采集的可能相关信息中经Pearson相关分析后发现：除年龄因素外，KOA患者的生活质量与其疼痛、病程、影像学分级、反映下肢功能状况的起坐能力、步行能力、身体转移能力、内科慢性病数目这7项因素密切相关，而与其受教育程度、其他影响下肢功能骨关节疾病数目这两项因素也密切相关。

表3 92例老年KOA患者SF-36总分与影响因素之间的回归系数

已有研究报道，受教育程度高的KOA患者，其生活质量得分也偏高，这可能是知识水平与兴趣爱好关系相对密切的结果[8]；内科慢性病越多的KOA患者，其生活质量也越差[8]，这两点均在本研究中得到了进一步证实。为此，本研究又在此基础上进行了多元线性回归分析以明确在这9项因素中对老年KOA患者生活质量产生影响的因素有哪些。最终发现，在这9项因素中，膝痛、KOA病程、内科慢性病数目和步行能力这4项因素独立影响老年KOA患者的生活质量。其中最重要影响因素是膝关节疼痛程度，它可以解释老年KOA患者生活质量的51%；四者共同可解释KOA患者生活质量的64%。由此可见，膝关节疼痛程度是影响老年KOA患者生活质量的重要因素。膝关节疼痛会导致KOA患者股四头肌肌力明显下降[10]，股四头肌肌力的明显减弱又会引起本体感受器灵敏度的减退和姿势摇摆频率的增加[11]；减退的本体感觉将导致关节稳定性下降、关节运动失去控制及步态异常[12]；而关节稳定性下降及步态的异常又加速了关节软骨的退变[13]，导致病情恶性循环，并最终影响到老年KOA患者的生活质量。

本研究结果初步表明，疼痛、KOA病程、内科慢性病数目和步行能力是老年KOA患者生活质量的主要影响因素，其中膝关节疼痛程度是重要影响因素。

[1]McAlindon TE,Cooper C,Kirwan JR,et al.Knee pain and disability in the community[J].Br J Rheumatol,1992,31:189-192.

[2]O'Reilly SC,Jones A,Muir KR,et al.Quadriceps weakness in knee osteoarthritis:the effect on pain and disability[J].Ann Rheum Dis,1998,57:588-594.

[3]李海蜂.膝关节骨关节炎治疗新进展[J].美国医学会杂志(中文版),2001,18(2):90-92.

[4]Ware JE Jr,Sherbourne CD.The MOS 36-item short form health survey(SF-36).1.Conceptual framework and item selection[J].Med Care,1992,30:473-481.

[5]Ware JE,Snow KK,Kosinski M,et al.SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide[R].Boston:The Health Institute,New England Medical Center,1993:5-224.

[6]焦伟国,郭燕梅,瓮长水.汉化版36项健康调查简表评估膝骨关节炎患者生活质量的信度研究[J].中国康复理论与实践,2011,17(1):75-76.

[7]Wewers ME,Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Res Nurs Health,1990,13:227-236.

[8]Salaffi F,Leardini G,Canesi B,et al.Reliability and validity of the Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC)Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of the knee[J].Osteoarth Cartilage,2003,11:551-560.

[9]Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis[J].Ann Rheum Dis,1957,16:494-501.

[10]郭燕梅,王秋华,朱才兴,等.膝骨关节炎患者伸肌肌力与疼痛和功能状况的关系[J]．中国康复理论与实践,2010,16(1):25-26.

[11]Vianda SS,Jan HS,Saskia MF,et al.Balance and mobility performance as treatable risk factors for recurrent falling in older persons[J].J Clin Epidemiol,2003,56(7):659-668.

[12]陈君,石凤英,李译萍,等.预测老年人跌倒危险的平衡和步态功能性评定研究进展[J].中国康复医学杂志,2004,19(9):713-715.

[13]Scott V,Votova K,Scanlan A,et al.Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community,home-support,long-term and acute care settings[J].AgeAgeing,2007,36(2):130-139.