神经阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的研究

申颖，罗芳，王云珍

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是临床上常见的、严重影响日常生活的顽固性疾病，而目前常用的治疗方法疗效很不满意。国际协会推荐普瑞巴林(pregabalin，商品名Lyrica or Lyrics)作为治疗PHN的方法之一[1]。2010年9月此药进入中国市场，现将我们应用普瑞巴林并联合神经阻滞治疗PHN的研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例PHN患者，其中男性27例，女性33例；年龄55～82岁，平均63.4岁。入选标准：①带状疱疹的皮损已痊愈，但仍有持续、剧烈、顽固性疼痛超过6个月；②视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)＞6。允许患者在治疗前接受其他抗癫痫药物和伴随用药，如加巴喷丁、对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类或非阿片类的镇痛药、抗抑郁药。

排除标准：①其他非带状疱疹性疼痛；②并发严重心、肺、肾功能不全；③并发凝血功能障碍。

将患者分成2组，A组为口服普瑞巴林组；B组为口服普瑞巴林联合神经阻滞组，每组各30例。两组间性别比、平均年龄、治疗前VAS、受损神经部位、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2 方法 A组：口服普瑞巴林(辉瑞制药有限公司)75mg，2/d，3d后增量至150mg，2/d。连续服用8周后停药，每周复诊1次。B组：口服普瑞巴林方案同A组，此外根据查体的体征，头面部疱疹行三叉神经阻滞，颈胸段疱疹行相应椎旁阻滞、肋间神经阻滞或痛点阻滞，腰腿段疱疹行腰大肌沟和腰脊神经后支阻滞：应用醋酸曲安奈德注射液10mg、弥可保注射液0.5mg配成0.4%利多卡因混合液，每周治疗1次，连续2～3次。每次治疗前根据查体的结果调整神经阻滞点，选择压痛阳性的部位行神经阻滞。

1.3 评价指标 采用VAS评价疼痛程度，0分为完全无疼痛，10分为不能忍受的剧烈疼痛。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)中第4、5、6项评价睡眠情况。于治疗前、治疗后3d、1周、2周、3周、4周、5周、6周、7周、8周各评定1次。

记录疼痛程度缓解＞50%和＞30%的患者数。记录神经阻滞并发症，如头晕、感染、血气胸等。记录口服药物的副作用。

2 结果

2.1 VAS 组内比较，B组治疗后3d VAS开始降低，此后的各个时间点都与治疗前有非常显著性差异(P＜0.01)；而A组在治疗后1周VAS开始降低，持续8周。

组间比较，除治疗后3d外，两组间VAS无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 睡眠评分 组内比较，B组患者在治疗后3d HAMD睡眠评分开始降低，此后的各个时间点都与治疗前有非常显著性差异(P＜0.01)；而A组在治疗后1周开始降低，持续8周。

组间比较，除治疗后3d外，两组间睡眠评分无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后VAS比较

表3 两组患者治疗前后睡眠评分比较

2.3 疼痛缓解率 B组疼痛缓解＞50%的人数和疼痛缓解＞30%人数分别为22例和27例，高于A组14例和20例(P＜0.05)。

2.4 副作用 两组患者口服药物副作用发生率无显著性差异。见表4。B组3例患者神经阻滞后头晕，休息数分钟后缓解，无感染、血气胸发生。

表4 两组患者副作用比较

3 讨论

PHN是一种疼痛剧烈，病程长久，严重影响日常生活的顽固性疾病。发病率高，尤其60岁以上老年患者发生率达50%～75%[2]。有的患者甚至长达数年，并发抑郁[3]。目前临床常用的治疗方法主要为口服抗癫痫类药物如卡马西平、加巴喷丁等，同时合用抗抑郁药和营养神经类药物。但是治疗效果很不满意。

普瑞巴林是神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的类似物，对GABA受体无药理活性，具有脂溶性，能通过血脑屏障，可通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的亚基α2-δ蛋白，减少Ca2+内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性递质的释放，有效控制神经性疼痛，并能治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。许多国际学会，如美国神经病学学会(AAN)、欧洲神经学会联盟(EFNS)、国际疼痛学会(IASP)推荐：普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效，剂量调整快，可在1～2周完成，控制疼痛更为快速，可作为治疗PHN的选择之一[1]。

本研究显示，两组患者治疗后第1周起疼痛缓解，睡眠质量改善，疗效维持至整个治疗周期，与van Seventer等[4]和 Sabatowski等[5]的报道相似。

但我们发现，单纯口服普瑞巴林，部分患者效果不佳，再次查体发现受损神经支配区域的皮肤有明显压痛；经神经阻滞后再口服普瑞巴林疼痛完全缓解。我们推测，PNH的疼痛性质不单纯是神经病理性疼痛，还有炎症性疼痛的成分，属于混合性疼痛，故联合应用神经阻滞。研究显示，联合神经阻滞治疗后，患者临床改善更佳，且起效时间更短。在联合神经阻滞后，疼痛缓解率高于Dworkin等的报道(50%的患者疼痛缓解＞50%，63%的患者疼痛缓解＞30%)[6]，可能的原因为神经阻滞能提高普瑞巴林治疗PHN的疗效。

Baron将PHN的机理总结为4点：①伤害性感受器病理性敏感化：中枢发生继发性改变，脊髓处于高激惹状态，一些机械感受器传入的冲动(如轻触觉)变成痛觉信号；②痛觉超敏：皮肤区伤害性感受器被选择性削弱，温度和痛觉感受严重受抑制，但轻度运动性机械刺激却产生严重疼痛(运动机械性痛觉超敏)；③神经干持续性的炎症反应使初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性疼痛和痛觉超敏，这种作用受到肿瘤坏死因子α的调节；④神经受损后，交感神经系统可与传入神经元形成异常耦联，交感系统的活动可进一步引起致敏伤害感受器的活动，增强痛觉和痛觉超敏，这种病理性的相互作用是通过交感神经系统末梢释放的去甲肾上腺素和传入神经膜上新表达的受体起作用的[7]。

神经阻滞治疗PHN的机理为减轻神经干持续性的炎症反应，减轻初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性疼痛和痛觉超敏；阻断疼痛的恶性循环；阻断交感神经，支配脊神经的营养血管扩张，神经营养状况改善等[8]。神经阻滞通过外周机制和中枢机制同时抑制PHN的疼痛产生，从而缓解PHN患者的痛苦。

本研究中，普瑞巴林的副作用主要是头晕、嗜睡、周围水肿和口干，发生率分别为35%、11.7%、6.7%和3.3%，与国外文献[4-6,9-10]报道结果相似。

本研究提示神经阻滞联合口服普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛起效快、疼痛缓解率高、疗效持久、没有严重不良反应的发生，值得临床推荐。

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[4]van Seventer R,Feister HA,Young JP Jr,et al.Efficacy and tolerability of twice daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia:a 13-week,randomized trial[J].Curr Med Res Opin,2006,22(2):375-384.

[5]Sabatowski R,Galvez R,Cherry DA,et al.Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia:results of a randomized,placebo-controlled clinical trial[J].Pain,2004,109:26-35.

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