家庭-社区-医院康复管理模式对社区精神分裂症康复的作用

周玉英，张紫娟，王学庆，王妙妙

为了满足精神科患者生理、心理、社会多方面的康复需要，精神科康复管理模式趋于多样化，如开放化、家庭化、整体化相结合。Kopelowicz和Liberman于2003年提出了精神分裂症的治疗康复一体化或整合治疗(integrated treatment)的概念，认为精神病学治疗和康复应该是一个无间隙的过程[1]。康复管理模式为家庭-社区-医院康复一体化。在家庭开展系统性家庭干预，在社区康复站及医院康复病房进行社会技能培训。家庭-社区-医院康复管理模式是满足精神病患者生理、心理、社会多方面的需求，使患者在家庭、社区、医院中接受各种康复训练，减轻精神残疾，恢复社会功能，从而早日回归社会的一种理论和实践模式。

1 对象与方法

1.1 对象 在无锡市选择4个街道的精神分裂症患者作为研究病例。纳入标准：①符合“中国精神障碍分类予诊断标准(第3版)”(CCMD-Ⅲ)精神分裂症诊断标准[2]；②年龄28-55岁；③病程≥5年；④入组前曾在本院住院治疗6周以上，有较完整的病历管理资料；⑤患者及其家属知情并同意参加本研究。排除标准：①目前仍在住院治疗；②器质性精神障碍和药物依赖或酒依赖。根据样本大小的差异在0.81，每组样本不少于40例。将符合上述标准的110例患者分为：①对照组(n=60)：男性33例，女性27例；年龄(39.3±8.2)岁；已婚25例，离婚25例，未婚10例；文化程度：小学2例，中学44例，大学及以上14例；病假17例，病退28例，无工作15例；经济收入(580.4±318.6)元/月；家属非常关心20例(33.3%)，有时关心28例(46.7%)，不关心12例(20%)。②家庭-社区-医院康复管理训练组(训练组)(n=50)：男性27例，女性23例；年龄(38.6+8.9)岁；已婚22例，离婚11例，未婚17例；小学1例，中学38例，大学及以上11例；病假15例，病退25例，无工作10例；经济收入(600.2±303.4)元/月。家属非常关心28例(56%)，有时关心16例(32%)，不关心6例(12%)。除了家属关心度训练组高于对照组外，两组一般资料相比无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组每月随访1次，入组前行量表评定，不进行康复训练，在训练组训练结束时与训练组同时进行量表评定。训练组进行家庭-社区-医院康复。①家庭康复：医生及护士以患者家庭为医疗服务对象，进行包括药物治疗、家庭教育、危机干预在内的系统性家庭干预，治疗工作的重点集中在患者家庭成员之间的关系之上[3]，每周上门服务1次，为期6个月；②社区康复：以理论性学习为主进行社会技能训练，包括药物处置能力训练1个月，独立生活能力训练1个月，人际交往能力训练2个月，职业技能训练2个月，共6个月，与家庭康复同时进行；③医院康复：是实践及辅导性就业为主的社区康复内容再训练，康复病房的管理模式是自己管理自己，各项社会技能在康复病房可以得到充分的实地训练，医院提供辅导性就业的岗位，有保洁队、缝纫组、小超市、康乐农场、洗车队、电脑培训班、手工制作等，每月有一定的劳动奖励，以代币券的形式发放，为期6个月。训练从2010年1月至2010年12月分别在社区和医院进行，各项社会技能训练有训练手册，分为训练者手册和受训练者手册两种。每个项目都以集体授课和分组训练两种形式进行，分组以每组6～8名患者为宜。一般每周集体授课1次，每次1 h。训练期内未参加集体培训次数大于50%者为脱落病例。

1.3 评定指标 在入组前1个月内和训练结束后1个月内用社会功能缺陷量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]、总体幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)[5]、自尊量表(Self-Esteem Scale,SES)[6]对两组患者的社会功能、幸福感、自尊程度同步测定，并进行比较。SDSS评定社会功能，共10项，单项评分0～2分，总分等于单项分之和，分值越高，社会功能缺陷越重；GWB评定幸福感，由患者自评，共24项，总分等于单项分之和，分值越高，幸福感越高；SES评定自尊水平，由患者自评，共10项，单项评分1～4分，总分等于单项分之和，分值越高，自尊程度越高。

用自设问卷，于入组前3个月内和训练结束后3个月内对两组患者的服药依从性、药物管理形式同步评定，并进行比较。服药依从性分为：完全依从：及时主动服药；部分依从：经提醒被动服药；不依从：拒绝服药[7]。药物管理形式分为自我管理和他人管理。重测信度系数为0.85，内容效度0.79。

除GWB和SES外，其他量表由两名主管护师采用盲法同时评定，研究前进行一致性检验，KaPPa为0.85～0.92。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

所有患者均完成试验。

2.1 社会功能、幸福感、自尊程度 入组前两组患者的社会功能、幸福感、自尊程度比较无显著性差异(P＞0.05)，训练结束后1个月内训练组明显高于对照组(P＜0.01)。 见表1。

2.2 服药依从性、药物自我管理 入组前3个月内两组患者服药依从性、药物管理形式无显著性差异(P＞0.05)，训练结束后3个月内训练组明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者的社会功能、幸福感、自尊程度对照表

表2 两组患者服药依从性、药物自我管理形式比较(n)

3 讨论

家庭-社区-医院康复训练结束后，训练组患者的社会功能、幸福感、自尊程度明显高于对照组。医务人员对患者及家庭成员进行系统性家庭干预，调解家庭成员间的情感表达，恢复或建立正常的家庭关系，为患者提供了一个安全、稳定的支持系统，是减轻病情，促进康复的有效措施之一[8-10]。社区康复由街道、居委会提供场所，在社区康复站开展各项社会技能训练，帮助患者掌握人际交往的技巧，增进人际交往能力。独立生活能力训练增强了患者的生活自理能力，职业技能训练改善了患者的社会功能。在康复病房中，患者各项社会技能得到了充分的实地训练。康复病房的管理模式是自己管理自己。病房设有洗衣机、电视机、储藏柜、厨房灶具等家庭中必备的设备，患者学会正确使用，以训练独立生活能力；医院设有与社会环境相同的理发店、小超市、健身房、体育运动场馆、卡拉OK、电脑培训室、供患者活动。组织患者参加运动会、文艺晚会、春游或秋游、培养良好的人际交往能力；部分病室设有简易厨房，独立配备厨具、电炒锅、电饭锅、微波炉，允许患者自行做饭、做菜。这种家庭式培训增强了患者的家庭功能。医院提供各种辅助性就业的岗位如洗车房、保洁队、康乐农场、手工制作、缝纫组、报刊收发组，并有一定的劳动报酬，每月200～300元，以代币券的形式发放，以训练社会功能。根据马斯洛基本需要的理论，满足了患者自尊和自我实现的需要。集体生活养成了良好的生活习惯，集体活动增强了人际交往能力，劳动中赢得了他人的尊重，劳动付出有了回报，从而提高患者的幸福感和自尊心，社会功能明显改善[11]。

家庭-社区-医院康复训练结束后，训练组患者的服药依从性、药物自我管理能力明显高于对照组。药物处置能力训练帮助患者掌握了所服药物的相关知识，坚持正确服药，学会了自我管理药物的方法。在康复病房患者自行服药，自己管理药物。另外，家属的关心度高也是提高患者服药依从性的因素。所以训练组患者的服药依从性较高、药物自我管理能力较强[7]。

家庭-社区-医院康复管理模式能改善患者的社会功能，减少精神残疾，提高患者及家属的生活质量，从而提高了患者的幸福感和自尊心；能提高患者的服药依从性，预防复发，降低住院率，减轻家庭和社会的负担；同时也提高了患者的生活自理能力，对精神疾病的康复有重要意义。

[1]Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with majormentalillnesses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11):1491-1498.

[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科技出版社,2001:77-82.

[3]翁永振,向应强.精神分裂症的康复操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[4]张明园.社会功能缺陷量表(SDSS)[M].//陈彦方，朱昌明.精神科评定量表手册.长沙:湖南科学技术出版社,1998:214-217.

[5]范肖冬.总体幸福感量表(GWB)[J].中国心理卫生杂志,1993,7(增):86-88.

[6]季益富,于欣.自尊量表(SES)[J].中国心理卫生杂志,1993,7(增):251-252.

[7]裴建琴,张瑞芬,梅文卓,等.康复期精神分裂症患者的药物管理技能训练[J].护理学杂志,2009,24(15):74-76.

[8]杨萍,冉超群.家庭治疗和护理干预对精神分裂症恢复期的疗效分析[J].现代医药卫生,2008，24(23):3538-3539.

[9]张瑞芬,沈丽珍,夏娟静,等.家庭护理干预对首发精神分裂症病人的影响[J].护理研究,2009,23(4):370-371.

[10]刘琳,高彩凤,岳淑英,等.家庭干预对社区精神分裂症病人的康复作用[J].护理学杂志,2004,19(5):3-5.

[11]吴晓梅,蒋菊芳,许玉芳,等.社区慢性精神分裂症病人社会技能训练的康复护理[J].护理研究,2009,23(6):1593-1595.