中药早期介入对脑外伤后患者认知功能的影响

汪春，郭知学，李鸥，朱巧玲

脑外伤是临床常见损伤。患者在受伤后常会导致不同程度的认知障碍，严重影响患者的生活质量。我们根据中医辩证理论，在病程早期即以中药介入。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年3月～2010年9月在本院创伤康复中心接受治疗的脑外伤患者49例。所有患者均在外院接受急性期治疗，病情稳定后转入本院。均为中重度颅脑损伤，有明确脑外伤史和神经功能障碍，均为右利手。其中男性35例，女性14例；年龄25～52岁；病程7～22 d；入院时格拉斯哥昏迷评分9～12分；致伤原因：车祸33例(67.34%)，高空坠落14例(28.58%)，打击伤2例(4.08%)。按随机数字表分为治疗组25例和对照组24例。其中治疗组男性19例，女性6例；平均年龄(32.92±8.42)岁；平均病程(12.27±3.78)d；格拉斯哥评分(10.22±2.10)。对照组男性16例，女性8例；平均年龄(30.22±10.08)岁；平均病程(13.44±4.25)d；格拉斯哥评分(9.53±2.67)。两组患者年龄、性别及病况等均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 49例患者均按颅脑外伤常规治疗并配合高压氧治疗[1]；针对运动功能和认知功能障碍，采用运动疗法、作业疗法、言语治疗、认知训练、针灸、理疗等[2-3]。治疗组在此基础上加用中药治疗，药物组成：黄芪30 g，党参20 g，茯神15 g，当归12 g，生地黄15 g，桃仁12 g，红花9 g，桔梗9 g，炒枳壳12 g，牛膝20 g，炒赤白芍各12 g，菖蒲12 g，远志10 g，益智仁15 g，山萸肉15 g，川芎9 g，生山楂15 g，白术15 g，地龙10 g，甘草6 g。生药由南京军区杭州疗养院中医科提供。药物全下，加水约500 ml，武火煎开，改用文火再煎30 min，取约200 ml；再加水300 ml，煎开约10 min，取药液约150 ml。将2次的药液混合后收膏，真空包装，每包约30 g。1包/次，每日2次。共治疗8周。

1.3 评定指标 49例患者于治疗前及治疗8周后采用第2版洛文斯顿作业疗法用认知评定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)[4]进行评定。

2 结果

两组患者治疗前LOTCA总分和各维度分无显著性差异(P＞0.05)。经过8周的治疗，治疗组的各项指标和治疗前比较均有明显改善(P＜0.01)；对照组除“物品分类”项外，其余各项指标和治疗前比较均有改善(P＜0.05)。除“视运动组织”维度以及“地点定向”项外，治疗组治疗后其余各项指标和对照组治疗后比较改善更多(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后LOTCA评分比较

3 讨论

脑外伤后的认知功能损害在临床较为常见，短则几周，长则经久不愈，严重影响患者的工作、生活，给患者带来极大的痛苦和精神压力，也给社会和家庭造成较大负担。本研究的认知评定显示，患者在定向力、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织及思维运作、注意集中能力方面均有损害，这与进入本研究的脑外伤患者均病情较重，肢体及高级脑功能损害较为明显有关。

目前对于认知功能障碍的治疗方法主要有两种：①药物治疗：最常见的药物为胆碱脂酶抑制剂(如多奈哌齐)、兴奋性氨基酸受体拮抗剂(如美金刚)以及钙通道阻滞剂(如尼莫地平)等，这些药物仅针对单一环节，缺乏整体协同作用，且临床治疗效果并不明显；②认知训练：包括行为训练、作业疗法等，这些训练起效慢，要求患者能主动配合，对一些行为异常、注意力不集中的患者则效果欠佳。

基于脑外伤后认知功能损害的复杂性、难治性，我们经过长期的临床实践，认为在本病的治疗上，中医中药具有独特的优势。因其注重整体、辨证施治，最适于治疗复杂的症状群。

认知功能即为中医狭义的“神”，指心理活动、思维意识等。颅脑外伤属于中医外伤的范畴。因暴力所伤，血络受损，血溢于外，大量失血以致血虚、气随血脱；另因昏迷、饮食不入等原因导致气血亏虚，五脏虚损，并因虚而生火生痰。另一方面，外伤出血后血不循经，瘀积于脉外，阻塞脉络而形成瘀血；血瘀神明不能自主，从而导致神志昏昧，临床上表现为认知功能下降，患者精神疲倦，易激惹，体力不支，胃口欠佳，睡眠质量下降等。

基于上述认识，我们认为脑外伤的病理特点是本虚标实，以气血亏虚为本，血瘀痰火为标。治疗上应当扶正祛邪兼顾，以补气养血、益肾填精治本，以活血化瘀、豁痰开窍去标。本方中以大剂量黄芪为主药，大补脾肺之气，以资生血之源；合当归为当归补血汤，使阴生阳长，气旺血生；党参、茯神、白术、甘草为四君子汤，健脾化湿，以茯神代茯苓可起到安神镇静之功；川芎、当归、生地、白芍为四物汤，补血活血；当归、生地黄、桃仁、红花、桔梗、炒枳壳、牛膝、赤芍等又为血府逐瘀汤的主要成分，川芎活血行气，能上行头目，与桔梗共同引药上行，与桃仁、红花等共奏祛瘀活血、通络止痛之功；菖蒲、远志、益智仁、山萸肉祛痰利窍，补肾促智；地龙为血肉有情之品，起镇惊息风、通络除痹之功。生山楂消食化积，兼有活血散瘀之功。全方益气活血、填精生髓、化痰开窍，通补结合，补而不滞，通而不伤，使标本兼治，从而起到改善脑组织血液循环，促进神经功能恢复的作用。

LOTCA由以色列希伯来大学洛文斯顿康复医院的专家们于1974年提出[5]，用于脑损伤后认知功能评定，是目前认知评估中应用较为广泛的方法之一[6]，目前已完善为第2版[7]。其优点在于检查内容比较全面，完成全套测试后，可以较为全面地了解到患者在定向、视失认、命名障碍、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等方面的能力。如知觉是认知的基础，知觉障碍会严重影响患者的日常生活能力[8]，在LOTCA中对知觉功能的检查包括物体和形状图片的识别、物体常性识别、重叠图形的识别、辨别空间关系等项目测验；而在思维运作的评定方面，各项内容涉及范畴测验、物品分类、图片排序、几何推理等，均在一定程度上反映个体解决问题的执行能力[9]。本研究显示，脑外伤患者LOTCA各维度能力均有下降，而以空间知觉、视运动组织能力和思维运作能力损害更为严重。常规的临床康复治疗也能明显提高患者的认知功能，但是在加用中药治疗后，改善的程度更为明显。因普通煎煮法中药汤剂口感差，药汁较多，影响食欲，而脑外伤患者大病初愈后一般胃口较差，因此易导致患者的接受程度及长期服药依从性差，我们将药物制成真空小包装的膏剂提供给患者，提高了患者的依从性及治疗效果。我们认为，充分发挥中医药的优势，将常规康复方法和中医药结合起来治疗脑外伤后的认知功能障碍，具有良好的临床治疗效果和可行性。

[1]王宏隽,翁其彪,陈玲珍.高压氧治疗早期重度颅脑外伤患者100例[J].中国康复,2003,18(5):314-314.

[2]何成松,李卫平,杨大鉴.脑外伤患者的认知训练[J].中国康复,2004,19(4):242-242.

[3]何镜清,潘翠环,黄振新,等.综合康复治疗颅脑外伤[J].中国康复,2003,18(2):91-92.

[4]燕铁斌,马超,郭友华,等.Loewenstein认知评定量表(简体中文版)的效度及信度研究[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(2):81-84.

[5]Katz N,Hzkuvich M,Avertbuch S,et al.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment(LOTCA)battery for brain injured patients:reliability and validity[J].Am J Occup Ther,1989,43:184-192.

[6]纪树荣,恽晓平,陈巍,等.LOTCA认知功能的成套测验[J].现代康复,1999,3:770-771.

[7]Katz N,Itzkovich M,Averbuch S.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83(8):1179-1180.

[8]杨月嫦,赵忠新,谢瑞满.洛文斯顿认知评定量表评价糖尿病患者的早期认知功能损害[J].中国临床医学,2010,17(4):598-600.

[9]陈伟,李威,谢瑞满.洛文斯顿作业疗法认知评定量表在无痴呆型帕金森病患者中的应用价值[J].临床神经病学杂志,2010,23(1):4-7.