综合康复疗法对脑卒中患者吞咽功能重建及吸入性肺炎的影响

刘孟丽 林 慧 杨喜霞 赵 敏 喻丽霞 黄 燕

吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍［1，2］，其中 1/3 会发生误吸［3］，极易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良和心理障碍，致残率和病死率极高，严重影响脑卒中患者的康复过程。本研究旨在探讨综合康复疗法对脑卒中后吞咽功能的重建及吸入性肺炎的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取我院2010年2～8月入院的脑卒中后吞咽障碍患者82例，均符合脑血管疾病的诊断标准及吞咽障碍的诊断标准［4，5］，并经头颅CT或MRI确诊。男51例，女31例。平均年龄(60±9)岁。病程5～16 d。其中脑梗死57例，脑出血25例。均为首次发病。排除并发中重度认知功能障碍及合并其他器官疾病不能配合评定和治疗的患者。82例患者随机分为观察组42例和对照组40例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 共同治疗方法

1.2.1.1 常规药物治疗 根据病情选用降颅压、改善脑循环或止血及营养脑细胞的药物。

1.2.1.2 吞咽功能训练［6］(1)基础训练。主要采取咽部冷刺激与空吞咽训练、屏气—发声运动以及喉抬高训练，以上训练每日1次，每次20 min。(2)摄食训练。经过基础训练后，吞咽功能好转，具有咳出误咽食物能力者，开始摄食训练。患者取30°仰卧位，头部前屈，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到半流质、半固体和固体食物。进食时以一口量(先以少量1～4 ml试之，酌情增至20 ml)为原则。

1.2.2 观察组治疗 在常规药物治疗和吞咽功能训练的基础上加用:(1)项针疗法［7］。取风池、供血、翳明、治呛、廉泉等穴，用1.5 cm毫针刺入，留针30 min，每日1次。(2)电刺激。采用美国VitalStim治疗仪，双向方波，波宽700 mm，1000 Ω电荷，波幅0～25 mA，小电极，连续性收缩。电极放置方法:患者颈部中线双侧垂直排列通道，最下方电极位于甲状软骨切迹上方。电流以患者耐受的强度为大小，每次治疗30 min，每日 1 次。

1.3 观察指标 观察患者入院时和治疗4周后吸入性肺炎的发生率及洼田饮水试验吞咽功能情况。

1.4 评价标准

1.4.1 洼田饮水试验 嘱患者喝下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况，据此将吞咽功能分为5级。1级:5 s内将水1次顺利饮完，无呛咳;2级:5 s内将水1次饮完，有呛咳，或5 s以上将水分2次饮完，无呛咳;3级:5 s以上将水1次饮完，有呛咳;4级:5 s以上将水分2次以上饮完，有呛咳;5级:屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难［8］。

1.4.2 吞咽X线电视透视检查(VFSS)评定［9］应用岛津多功能数字胃肠机进行透视采集。受试者取正立位和侧位像，检查时让患者吞咽一定量含荧光素(泛影葡胺)的流质、半流质、固体食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程，以了解患者吞咽不同形状食物的情况。

吞咽障碍程度评分标准［10］:(1)口腔期。0分，不能把口腔内食物送入咽喉;1分，不能把口腔内食物形成食块流入咽喉;2分，不能一次把食物完全送入咽喉;3分，一次吞咽就可完全把食物送入咽喉。(2)咽喉期。0分，不能引起咽喉上举，吞咽反射不充分;1分，在咽喉凹及梨状窝残存多量食物;2分，少量贮留残食，反复几次吞咽可把食物完全送入咽喉下;3分，一次吞咽可完全把食物送入食管。(3)误咽程度。0分，大部分误咽，但无呛咳;1分，大部分误咽，但有呛咳;2分，少部分误咽，无呛咳;3分，少量误咽，有呛咳;4分，无误咽。

1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两独立样本的等级资料采用秩和检验，重复测量资料采用方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗4周后洼田饮水试验结果比较(表1)

表1 两组患者治疗4周后洼田饮水试验结果比较(例)

2.2 两组患者治疗4周后VFSS检查评分比较(表2)

表2 两组患者治疗4周后VFSS评分比较(分±s)

表2 两组患者治疗4周后VFSS评分比较(分±s)

注:P ＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组42 2.74 ±0.49 8.47 ±0.88 40 2.71 ±0.63 4.53 ±0.78观察组

2.3 两组患者治疗期间吸入性肺炎发生情况比较

对照组治疗期间发生吸入性肺炎9例，观察组为3例，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

现代研究表明，神经系统具有很强的可塑性，这种可塑性不仅包含受损后神经系统内在的调整与代偿，而且还包含通过外在的神经生物学手段的干预，恢复或重建受损的神经功能［11］。脑卒中后患者吞咽障碍主要是吞咽启动困难、口咽部肌肉无力导致食物推进障碍、咽反射延迟及吞咽有关的肌肉运动协调性降低。患者最大的危险和痛苦是常将应咽下的食物和水等误吸入气道，导致肺炎甚至窒息。同时患者因呛咳拒绝进食，引起严重营养不良，影响脑卒中患者的康复。

项针在吞咽障碍的治疗中应用较多，疗效也得到普遍肯定［12］。电刺激疗法是近年来出现的一种新的治疗吞咽障碍的技术。利用预设一定强度的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止咽下肌群废用性萎缩［13］，通过刺激损伤部位的脑神经，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，恢复和重建正常的反射弧。

治疗前，两组患者的洼田饮水实验和VFSS评分结果差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗4周后，将两组患者的评分结果分别与治疗前相比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，且两组患者之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者吸入性肺炎发生例数明显低于对照组(P＜0.05)。

本研究对脑卒中后存在吞咽功能障碍的患者采用综合康复疗法进行治疗，吞咽功能恢复成效显著，吸入性肺炎的发生率明显减低，表明综合康复疗法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能重建和预防吸入性肺炎的发生，具有积极的意义。

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