快速康复技术对肝脏手术患者术后体力恢复的影响

殷蓉高军

快速康复外科(fast track surgery，FTS)最早由Henrik Kehlet提出，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理加以改良、优化和组合，减少手术患者的创伤应激，达到快速康复的目的。近年来，国内医学界也逐渐认识快速康复技术的优点并加以运用，将快速康复技术引入关键步骤，如直结肠外科、心胸外科、颅脑外科、肝脏外科等，取得不错的效果。结果显示:快速康复技术有利于患者术后恢复，首次通气、排便时间提前，不增加术后并发症发生率，促进术后应激免疫功能的恢复，减少住院费用，缩短住院天数，在再住院率方面与常规处理无统计学差异。而对患者术后体力恢复有何具体改善，文献报道尚少。本文采用前瞻性方法分析2010年6月～2011年3月在我中心行择期部分肝切除的原发性肝细胞癌(HCC)患者的病程，评价快速康复技术对肝脏手术患者术后体力恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择肝切除术的原发性肝细胞肝癌患者82例，信封法随机分为常规组42例和FTS组40例。常规组男34例，女8例。年龄 16～78岁，平均58岁。原发性肝癌5例，原发性肝癌合并乙型肝炎25例，原发性肝癌合并乙型肝炎且其他基础性疾病12例。手术方式:肿瘤切除16例，肝叶切除17例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。FTS组男34例，女6例。年龄26～75岁，平均57.5岁。原发性肝癌3例，原发性肝癌合并乙型肝炎28例，原发性肝癌合并乙型肝炎且其他基础性疾病9例。手术方式:肿瘤切除17例，肝叶切除14例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。入选标准:(1)经实验室、影像学及术后病理确定为原发性肝细胞肝癌的择期手术者。(2)意识清楚，无智力障碍，无精神疾病，能进行交流。(3)肢体活动自如，无肢体关节功能活动障碍。(4)术前无严重心、肺、肾功能障碍者。(5)知情同意，自愿参加该研究。排除标准:(1)有重要脏器严重功能障碍。(2)术中及术后出现严重并发症，如大出血再次手术者。(3)术后病理确定为非肝细胞肝癌者或混合细胞型肝癌者。

1.2 围手术期处理

1.2.1 FTS组运用快速康复技术实施围手术期处理，包括:(1)全身状态准备。术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食;积极保肝、纠正贫血和凝血机制异常，术前白蛋白达到35 g/L以上;科学充分地评价肝功能状态及肝脏储备功能，利于指导手术方式的准确应用。(2)除常规宣教外，还告知快速康复的理念及处理方法各阶段可能出现的状况及解决方法。(3)禁食6 h、禁饮4 h，术前2～3 h静脉补充葡萄糖、支链氨基酸、复合辅酶等。(4)术前不服肠道灭菌剂，常规低脂饮食，术前晚不灌肠。(5)减少放置胃管或麻醉后放置，术后麻醉清醒后拔除。(6)不放置或少放腹腔引流管，缩短置管时间。(7)手术开始前置尿管，术后次日晨拔除，若＞65岁男性、肝大部分切除患者术后2～3 d拔除。(8)限制性补液。(9)术后静脉途径安置患者自控镇痛泵，辅以静脉滴注、肌内注射或口服止痛药，实施主动、适当的止痛。(10)鼓励和协助床上早期自主活动。①体位:麻醉清醒、生命体征平稳后协助患者取侧卧位和低半卧位，活动四肢，更换体位2 h 1次。②活动:术后第1 d协助床上翻身、活动等;第2 d指导患者自行翻身、床上坐起、下床;第3 d下床活动、如厕。(11)麻醉清醒、生命体征平稳后适当饮水(包括带胃管者)，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后正常(低脂)饮食。

1.2.2 常规组行常规围手术期处理

1.3 研究工具 采用术后体力恢复评价表，使用护理结局分类［1］—能量维持中的6个结局:活动耐力、耐力、保存体力、精神运动能量、休息和睡眠，结合围手术期特点，另加上“疼痛控制”和“术后康复状态”2个结局，形成总调查表。采用Liket 5分评分法进行评价:1分表示极度偏离正常范围，2分表示重度偏离正常范围，3分表示中度偏离正常范围，4分表示轻度偏离正常范围，5分表示未偏离正常范围。在患者入院2 d、术后24 h、48 h、72 h、1 周进行评价，得出各结局(维度)均分。分值1～5分，得分越高，表示恢复越好。

正式评价前，首先用该表对30例行部分肝切除患者进行预调查，检测该评价表的信、效度。预调查时邀请临床资深护士(外科工作经历＞10年)根据外科护理常规和患者康复特点对表内条目进行修改，再邀请临床护理专家、临床医疗专家和语言学专家对修改后评价表进行内容效度检测，显示评价表语言清晰易懂，临床护士容易实施，所有条目均能反映所要测量的主题(内容效度=1.00)，完成该调查表约需15 min。内部一致性信度用克朗巴哈系数(Cronbach's ɑ)表示，修改后的调查表在入院2 d、术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后1周五个时间点检测Cronbach's ɑ值均大于0.80，说明本表具有较好的内部一致性信度，最终设计成包含耐力、保存体力、精神运动能量、休息、睡眠、疼痛控制和术后康复状态7个维度39个条目的术后体力恢复评价表，评价表适合本研究。

1.4 统计学处理 运用epidata软件双机录入数据，并进行一致性检验检错。统计分析采用SPSS 13.0及SAS 9.13软件，运用重复测量资料的方差分析对两组在五个时间水平的体力情况进行比较，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者术后体力恢复情况评分比较(分±s)

表1 两组患者术后体力恢复情况评分比较(分±s)

项目 组别 例数 入院2 d 术后24 h 术后48 h 术后72 h 术后1周 F值 P值耐力 常规组 42 4.643 ±0.354 2.100 ±0.646 2.327 ±0.614 2.899 ±0.577 4.080 ±0.580 37.16 ＜0.01 FTS 组 40 4.631 ±0.354 1.900 ±0.304 2.594 ±0.419 3.275 ±0.434 4.320 ±0.420保存体力 常规组 42 4.440 ±0.612 2.333 ±0.416 2.464 ±0.447 2.464 ±0.565 3.620 ±0.574 18.19 ＜0.01 FTS 组 40 4.463 ±0.609 2.650 ±0.716 2.888 ±0.633 3.063 ±0.579 3.750 ±0.480精神运动能量 常规组 42 4.302 ±0.475 2.560 ±0.531 2.369 ±0.441 2.294 ±0.556 3.528 ±0.455 68.29 ＜0.01 FTS 组 40 4.304 ±0.462 2.829 ±0.477 2.850 ±0.581 2.625 ±0.614 3.779 ±0.532休息 常规组 42 4.268 ±0.663 2.429 ±0.585 2.611 ±0.608 2.637 ±0.569 3.740 ±0.626 16.06 ＜0.01 FTS 组 40 4.275 ±0.667 2.288 ±0.654 2.831 ±0.355 2.931 ±0.718 3.710 ±0.519睡眠 常规组 42 4.527 ±0.417 3.005 ±0.555 3.225 ±0.503 3.130 ±0.483 3.921 ±0.415 8.67 ＜0.01 FTS 组 40 4.542 ±0.421 3.250 ±0.607 3.417 ±0.730 3.377 ±0.590 3.931 ±0.482疼痛控制 常规组 42 3.952 ±0.900 2.471 ±0.498 2.825 ±0.398 3.147 ±0.477 4.103 ±0.384 8.00 ＜0.01 FTS 组 40 3.979 ±0.883 2.442 ±0.738 2.980 ±0.782 3.425 ±0.549 4.258 ±0.370术后康复状态 常规组 42 — 1.830±0.329 2.069±0.348 2.295±0.316 2.899±0.253 9.90 ＜0.01 FTS组 40 — 1.975 ±0.373 2.409 ±0.415 2.609 ±0.330 3.328 ±0.406

两组患者体力恢复的7个维度评分分别在术后四个时间点进行比较，总趋势比较各个维度的组别效应、时间效应及时间与组别之间交互效应有统计学意义。

3 讨论

3.1 快速康复方案的组成及意义

3.1.1 良好的心理支持有利于减轻患者术后应激。肝癌患者多有乙型肝炎病史，长期的求医治病过程已使大部分患者掌握了基本的疾病知识，围手术期一般性的宣教已不能满足需要，在治疗期间，患者会有不同的思想波动，如诊断的疑惑、手术的顾虑、预后和复发的担忧，患者常表现为心理耐受性降低、极度不稳定。快速康复技术提出加强患者健康教育，与患者探讨有关疾病和治疗深一层次的问题，如肿瘤的综合治疗;快速康复外科的发展;疼痛、功能锻炼的作用等，使患者对手术后恢复有一个理性认识，积极配合术后康复。良好的心理状态有利于患者抗击手术引起的应激，帮助患者顺利渡过围手术期。

3.1.2 重视睡眠，适当镇痛，利于精神和体力的恢复。研究表明［2］腹部大手术术后第1、2 d，总的睡眠时间减少，术后第1 d减少80%，术后3 d内，诸多干扰和自发清醒使患者睡眠零碎，失去固有的睡眠节律和正常分期，总的睡眠时间在术后1周恢复至术前水平。患者因睡眠障碍致心理、神经功能障碍而悲伤、易怒、精力不足。术后睡眠质量下降与手术创伤引起的内分泌、代谢反应有关，这是无法避免的，另外术后疼痛、环境因素、饥饿感等都影响患者的睡眠。每日评估患者前1 d睡眠情况，纠正影响因素，选用对机体影响小的睡眠辅助药物，常规组按需供给，FTS组鼓励患者服用，尽可能保证睡眠。

随着术后自控镇痛泵的使用，患者术后疼痛感有所控制，在此基础上，快速康复理念又强调了充分止痛，以保证早期下床、功能锻炼的落实，但麻醉手术后恢复期保护性反射尚未完全恢复，气道梗阻难以纠正，至少这段时间用药应谨慎，且镇痛过度，患者还出现嗜睡、抑制肠蠕动，甚至有恶心、呕吐等镇痛镇静剂的不良反应，在肝切除量较大或肝功能储备较差等肝脏代谢能力减弱的情况下尤其明显。因此，本研究认为肝脏手术术后镇痛不强调“充分止痛”，谨慎用药。在使用自控镇痛泵的基础上，配合如凯纷、布洛芬等对胃肠功能影响小的药物预防性使用，尽可能减轻患者早期锻炼出现的不适。

3.1.3 术前禁食时间缩短，术前不插胃管、不灌肠，术后早期进食有利于保持肠道内环境稳定。肝脏承担着为全身器官、细胞代谢供能的重要任务。机体如果长时间禁食水、肝脏本身疾病以及手术切除部分肝脏等情况下易致体内糖原耗竭，发生低血糖，增加术中及术后补液量，不利于内环境稳定。本研究要求FTS组患者术前禁食6 h、禁饮4 h，术前2 h静脉补充葡萄糖、支链氨基酸、复合辅酶等，增加体内糖原储备，患者术中未发生吸入性肺炎、窒息等情况。

常规认为肝脏手术术前肠道准备可减少术中腹腔内污染和术后腹胀，但肠道准备会增加患者的不适，还可能导致肠道菌群移位、水电解质紊乱。两组患者术后肛门排气排便前均有不同程度的腹胀、恶心呕吐等症状，但尚未达到急性胃扩张的严重程度，配合口服杜密克(果糖)、四磨汤等，症状很快缓解。国外有研究［3］提出即使是结直肠手术，术前也可不进行机械性肠道准备，并证明了其安全性。本结果与国外报道一致。

尽管手术中血流动力学改变影响胃肠道功能恢复，但有文献报道，腹部手术后小肠蠕动、消化吸收在术后几小时即恢复正常，胃功能1～2 d即可恢复正常，而在胃肠功能恢复前，患者已经能耐受经口饮食。术后肠道进食越早，合成代谢恢复越快［4］。因此，FTS组中不常规放置胃管(仅有3例置胃管)，放置胃管者在麻醉清醒、生命体征平稳后拔除，经口进食流质，其余患者均麻醉清醒后即予进食流质，通气后恢复正常(低脂)饮食，极大的满足了患者生理和心理的需要，有利于促进胃肠功能恢复，对术后恢复正常平稳的血糖水平有积极作用。

3.1.4 不放和少放引流管，有利于术后早期下床活动，又降低外源性感染的机会［5］。随着手术技术的发展，已不用担心术后早活动而增加肝断面出血的危险，早期下床、早期自理有利于维护患者自我形象，增加自信，转移注意力，降低痛感，活动量增加还可防止肺部并发症和下肢静脉血栓。

放置腹腔引流有利于观察术后腹腔出血、胆漏等情况，引流出膈下积液、腹水，但Rougemont O等［6］通过配对病例对照研究发现，不放置腹腔引流也并不增加并发症的发生。两组观察比较，常规组术后均放置腹腔引流管，数量1～3根，FTS组中有6例放置腹腔引流管，均为1根，平均带管天数常规组12.0 d，FST组5.5 d。不放置、少放置腹腔引流管以及缩短置管天数有利于患者早期活动，放置引流管还导致腹水引流的增多，增加水、电解质紊乱的危险，增加术后治疗费用。

3.1.5 限制性补液更易被患者所接受，利于患者术后活动［7］。肝癌患者多数合并慢性肝损害，白蛋白合成减少致血浆胶体渗透压降低，术后肝功能一过性低下使醛固酮和抗利尿激素降低，引起水钠潴留，手术创伤还会引发“第三间隙效应”，应根据手术情况和术后病情实施个体化补液方案。由于对组织灌注、微循环状态、体液总量和分布等指标缺乏精确的检测手段，限制性补液和非限制性补液如何区分存在着争议［8］。

本研究中常规组纠正低血容量，维持CVP 5～12 cmH2O。FTS组遵循术后限制性补液，补液量一般控制在40 ml·kg－1·d－1之内，配合使用血管活性药物和利尿剂，保持尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，实现液体尽早的负平衡，两组治疗都与2001年早期目标导向性液体治疗(EGDT)协作组提出的外科输液原则不相违背。在实际调查中，FTS组限制性输液与术后早期进食、活动相配合，更易为患者所接受。

3.2 快速康复技术能促进肝脏手术患者术后的康复

3.2.1 评价“耐力”的四个条目分别为执行日常活动、活动、吃饭方式、血氧水平。FTS组鼓励患者早进食、早活动，胃管、尿管及引流管的不放置等有利于进行术后日常活动，而术后两组均常规持续吸氧，对血氧的影响差别不大。因此，两组之间“耐力”评分差异显著。

3.2.2 评价“保存体力”的四个条目分别为平衡活动和休息、用小睡恢复能量、应用保存体力技巧、保持足够的营养。分析:FTS组重视睡眠，活动时注意技巧，预防性镇痛，尽早实施肠内营养，有利于平衡活动和休息。因为活动、进食、胃管、尿管的拔除多在术后3 d内进行，因此，FTS组术后第2、3 d在促进耐力和保存体力两方面的恢复显出了优势。

3.2.3 评价“精神运动能量”的条目分别为适当的情感、表现出集中注意力、表现出适当的修饰和卫生、表现出正常的食欲、遵从药物和治疗方案、对周围环境表示兴趣。分析:(1)FTS组强调围手术期加强健康宣教，多与患者沟通，限制性输液，尽早活动、进食，利于患者保持良好的心态。(2)常规组术后72 h评分均值下降明显，原因:①肠道排气前腹胀明显。②连续卧床2 d，70%患者主诉“腰酸背疼，头晕，烦躁”。③治疗依从性方面，80%患者认为“输液”是术后治疗的重要内容，过多的补液导致患者“没有胃口，不能下床，活动受限”;65%患者认为“输液是负担”;30%患者“无法忍受输液”;5%患者术后3 d内出现至少1 d不能完成全部输液，不配合治疗。④留置胃管行胃肠减压、进食时间的推迟使患者咽部机械性损伤、局部炎症，持续性胃液引出造成大量消化液的丢失引起食欲下降，精神萎靡，生理方面的不适造成心理精神方面的继发反应，对术后康复产生严重的负面影响。因此，常规组术后四个时间点精神运功能量评分均低于FTS组。

3.2.4 评价“休息”的四个条目分别为休息量、休息质量、精神休息、休息后感到体力恢复;评价"睡眠"的条目分别为睡眠小时数、遵守睡眠时间、睡眠方式、睡眠质量等等。分析:FTS组引流管的减少放置、疼痛控制、早进食、限制性输液均有助于休息和睡眠，经常沟通有助于情绪稳定。两组评分比较:术后第1 d，休息、睡眠组间比较无差异;第2 d始FTS组进食和肠道通气时间的提前，舒适感的增加使休息开始改善，组间评分比较有统计学差异;术后第3 d FTS组显示休息、睡眠均有改善，两项指标评分组间比较均有统计学差异;术后1周两组患者休息、睡眠情况均改善，组间比较无统计学差异，说明术后1周逐渐恢复至术前水平，与研究报道结果［2］一致。

3.2.5 评价“疼痛控制”的条目分别为描述原因、使用非镇痛剂解痛方法、使用镇痛剂恰当、向医务人员报告疼痛症状或部位的变化、认识疼痛的伴随症状等。两组评分比较:术后第1、2 d组间比较无差异，仅在术后第3 d显示有差异。分析:(1)常规组患者因各种引流管的放置而主诉“引流管口痛、咽部疼痛”，又多有“尽量忍耐疼痛”这一传统思想，即使疼痛也尽量避免使用镇痛剂。(2)FTS组的疼痛原因多为咳嗽、翻身等活动引起手术切口痛，尽管FTS组已注意镇痛，但由于术后早期鼓励患者翻身、下床活动，与“术后静养”这一传统观念相悖，患者与家属观念上接受还需要适应期，表现为部分患者痛感稍明显就停止活动，或担心“切口裂开、出血、引流管脱落”而刻意强调痛感，推迟活动时间。术后1周时组间疼痛控制评分比较又重新无差异，因为此类手术术后1周患者基本都能下床活动和进食，影响患者舒适的疼痛、口干、疲倦等不适在术后1周也已基本缓解，常规组有部分患者携带引流管，此时也已逐渐适应“带管状态”。

3.2.6 评价“术后康复状态”的条目分别为呼吸频率、吸气深度、用力咳嗽、按要求移动肢体、引流管/引流物的引流量、敷料上的引流量等。分析:从描述此维度的条目上看，该维度与肺部功能的恢复相关:肺部感染是严重的术后并发症，处理不当直接影响术后康复，FTS组尽量减少放置引流管、注意控制疼痛，有利于咳嗽和早期活动，术后尽早拔除胃管有利于减少肺部并发症的发生。

3.3 对今后护理工作的思考 研究中FTS组仍有部分的病例尚不能完全配合快速康复技术的执行，表现在:(1)部分护士实际工作中执行不力，没有完全贯彻快速康复技术的精神。(2)传统观念根深蒂固，快速康复技术的具体实施时受到家属的阻碍。(3)恢复中，患者将疼痛或腹胀等不适归结于早活动或早进食而拒绝配合。(4)有部分患者由于个体病情，在实施快速康复技术时出现不适反应。对策:(1)进一步在医护人员中做好关于快速康复理念的宣传。(2)定期举行病员工休座谈会，对患者及家属进行快速康复知识的普及，得到他们的理解和接受。(3)在实际工作中，注重个体化护理，如患者肝硬化程度重、全身状态差、高龄时术后开始活动的时间可适当推迟，减少活动量，不一概而论。(4)帮助患者恢复时应以教育引导为主，密切关注患者主诉、体征、生化血常规等各项指标，分清情况，做好对应处理，提供安全有效的护理。

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