某地区老年慢性病管理的实践和探索

李桂茹

（北京市丰台区卢沟桥社区卫生服务中心，北京 100165）

近年来，我国慢性病死亡占总死亡的比例呈现持续上升趋势，由1991年的73.8%上升到2006年的82%[1]。卢沟桥地区卫生服务中心建在晓月苑内，担负着卢沟桥地区居民的预防，保健，治疗，康复计划生育的六位一体工作，2007年卢沟桥社区卫生服务中心开始组成健康服务团队，每个团队约有10人，分别由全科社区医师[2名或2名以上], 全科护士，保健，化验，医技人员组成，每周抽一个下午的时间去下社区团队活动一次。现将2010年卢沟桥地区的社区健康团队全年工作情况总结加以分析，探索健康服务团队对社区居民以及慢性病患者的意义，并通过慢性病管理的实践活动，探索其慢性病管理工作中的不足和改进方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

卢沟桥地区属北京近郊，约有5.6万人口，其中本地户口人员约3.2万，流动人口约2.4万，其中60岁以上的约为3000人，约占9%（数据自本地区派出所获得）[2]，说明本地区已进入了老龄化社区，同时由于本地区属城乡结合部，在经济转型时期，这里许多工厂处于倒闭和维持状态，大部分工人被迫下岗，而大部分农民土地被征收后的收益也不是很好，相对来说这里的经济条件较差，文化水平不高。

1.2 方法

对卢沟桥社区健康服务团队2010年全年在社区的工作应用列表方式，其中包括健康团队的工作内容，服务项目，以及各级人群管理情况的内容。

2 介绍健康服务团队的工作流程

2.1 收集人群健康状况的信息

以社区门诊看病和下社区团队服务两种筛查方法，重点收集高危人群和患者的信息，逐渐筛查出需要各级管理的人群，共分为四级人群。

2.2 各级人群管理方式

一级人群，表示为健康的人群，目前只需要定期检查监测。这类人群管理只对居民发放宣传材料，免费给予测血压等检查。这类人群重点是45岁以上的居民，因为目前慢性病发生的几率仍然是以老年人为主。二级人群，表示为高危但目前还未患病的人群。这类人群是重点监测的对象，因为这类人群可能出现两种不同的结果，注意生活方式、运动、睡眠以及情绪稳定，就可能延缓或杜绝慢性病的发生，不加以管理就可能很快出现病症。三级人群，是指已患病但还没有出现后遗症的人群，健康服务团队管理采用的是每季度打电话询问的方式，询问患者近期血压血糖情况，是否按时服用药物和目前的身体状况，同时要督促其定期到医院做相关的检查，对服药和运动方式给予电话指导，并通过居委会贴出的告示让患者知晓健康团队下社区活动时间，并敦促患者到时去活动站，给予面对面的健康指导。四级人群， 是指已患病并合并有其他后遗症的患者，这部分人群是需要社区医师上门服务的，每月去一次，重点检测病人的血压、心率及其他体格检查，每3个月检测血糖一次，每半年检测心电图一次，这中间还要要求病人到我们中心检测血脂、 血粘度和血管硬化程度、血栓超声的变化，重点给予病人康复锻炼的指导，促进其功能的恢复，最大可能的提高病人的生存质量，以减轻家庭经济和社会负担。

2.3 尽可能的让居民，尤其是老年人和高危以及患病人群来参加社区医师或上级医院专家的健康讲座活动，让居民了解慢性病的知识，在饮食、运动、情绪和睡眠上做好调整，延缓或杜绝慢性病的发生。

3 结 果

3.1 社区大部分老年人都建有电子健康档案，社区居民对慢性病的认知程度有所提高，其中大多数慢性病患者病情得到了有效的控制。

3.2 卢沟桥社区的健康服务团队在慢性病管理上2010年做了许多工作，见表1。

表1 卢沟桥社区健康服务团队工作年报表

4 结 论

4.1 卢沟桥地区2010年度的健康服务团队工作总结表明了团队对慢性病患者有了初步的管理，这其中居民能够通过讲座、免费筛查、宣教对形成慢性病原因的认知度和危害有所了解，慢性病的发生率会随着其知识的普及和健康宣教，在几年后将会有所下降，这正是建立健康服务团队并建立慢性病管理档案的初衷，也是我们将要达到控制慢性病的目标。

4.2 团队活动单调，筛选项目过少，有些项目过于形式化。团队活动不能给居民更多的检测项目，作为社区医师更希望能够有像血压表 血糖仪这样简便并易于携带和使用的检测项目，能够给居民在血脂、 血粘度、血管硬化和骨质疏松等项目上进行筛查。

4.3 政府投入过少

团队活动中，只有血压是不需要成本的，而检测血糖、心电图都需要试纸和打印纸等有成本的项目，政府投入过少，造成团队每3个月或半年为50岁的居民做筛查，却没有机构出成本，这样便使许多的高危人群漏诊，同时也打消了社区医师为居民服务的热情，居民不能在疾病发生前或发病初期被及时发现并得到相应的控制，因为许多居民还没有定期到医院做体检的意识。政府既要增加财政投入，也应协调居委会和健康团队的关系，设立相应的活动站，利于居民参加健康讲座和社区慢性病筛查和体检工作。

4.4 社区医师工作繁忙

我们社区医师在完成日常门诊工作后，大部分门诊的医师护士及医技人员既要在周六日值班，同时还要倒夜班，再交叉着完成健康团队工作，显得有些力不从心，门诊工作任务过重，自然也无法专心致志的完成社区工作，更没时间做一些这方面的研究，而协调这方面的工作，不断加强社区慢性病控制及管理的工作，培养更多的全科医师做社区工作，是否需要专职的社区医师和相关人员做健康团队的工作还需要上级有关人员做相应的调研。

4.5 社区医师要加强学习

尽管社区医师做了大量的工作，但距离居民的需要和上级领导的要求还相差较远，在慢性病的康复治疗上，以及在疾病的诊疗水平上还有很大的差距，有研究表明，社区卫生服务机构的服务质量偏低是影响首诊制建立的主要原因之一[3]，病种的单一，检查项目不完善，都是限制社区医师提高和发展业务水平的因素，所以，社区医师要加强学习，不断的提高自己的医疗水平，要了解居民的需求，才能真正成为社区居民的“保护神”.

4.6 总之，不论在社区服务中心做门诊工作，还是在健康服务团队做慢性病管理工作都能体会到慢性病是现代化社会严重危害人群健康的公共卫生问题，给群众的生命及健康带来巨大的威胁，防止其后遗症的出现，落实社区基本医疗和公共卫生服务功能，使社区慢性病患者能够得到可及，连续和综合的社区卫生服务工作是我们应完成的工作。

[1]吴钢.健康与健康管理[J].江苏预防医学,2005,16(3):75-77.

[2]李桂茹.卢沟桥地区的社区诊断[J].中国全科医学,2010,7(13):2175-2176.

[3]何彧.1000名社区居民就医行为调查分析[J].社区医学杂志,2005,3(6):34-35.