脑卒中后抑郁患者甲状腺功能变化的临床研究

王 琳 刘亚平*

（北京市和平里医院，北京 100013）

随着神经内分泌对神经心理影响的认识提高，神经内分泌与卒中后情感障碍的关系问题引起人们的关注，已有研究发现卒中后抑郁患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，血浆皮质醇水平升高，且地塞米松抑制试验呈阳性反应，而与情感活动有密切关系的下丘脑-垂体-甲状腺轴功能目前研究较少，通过检测血清游离三碘甲状腺原氨酸FT3游离甲状腺素FT4促甲状腺素 TSH以探讨卒中后抑郁患者甲状腺功能变化情况，以及甲状腺素作为诊断卒中后抑郁的一个客观指标的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2009年1月至2011年8月间，在我院住院的急性脑卒中患者60例，男33例，女27例。平均年龄（61.5±11.2）岁，符合第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经头颅CT和（或）磁共振成像检查证实。另选出30例健康体检者为对照组，男16例，女14例。平均年龄（60.8±12.7）岁。性别、年龄与急性脑卒中患者相当，来源于本院体检无脑卒中病史甲状腺功能异常疾病及其他严重疾病史的正常人群。60例研究对象同时符合以下入选条件：①为首次发病的脑卒中急性期（2～3周）患者；②意识清醒，能配合检查者；③无严重智能障碍（长谷JII智力量表评分值＞10分）；④无明显失语可以顺利完成抑郁自评量表和汉密尔顿抑郁量表的测评；⑤近期无精神疾病史；⑥无甲状腺功能异常病史；⑦无严重的躯体疾病，如严重的心、肾功能衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、恶液质等。

1.2 方法

1.2.1 卒中后抑郁的诊断、临床评估及分组

首先，采用Zung抑郁自评量表（SDS）进行初筛，将界限值定为32分（相对应的标准分为40分）。即凡评分结果总粗分为＞32分者，用汉密尔抑郁量表（17项版本）进行测评。评分＜8.0分者为无抑郁，≥8.0分者为抑郁状态，并符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版修订本（CCMD-3-R）中的脑器质精神障碍的诊断标准确诊为卒中后抑郁状态[1]，其中，评分≥8.0分为轻度抑郁12例，≥17分为中度抑郁14例，≥24分为重度抑郁2例。根据诊断将急性脑卒中患者分为卒中后抑郁组（28例）和卒中后无抑郁组（32例）。

1.2.2 甲状腺功能测定

收集研究对象住院第2天第14天凌晨6点左右空腹肘静脉血标本3mL，分离血清以及正常对照组30名血清，-40℃低温保存待测，测定指标为FT3、FT4和TSH，采用化学发光法，使用美国DPC公司的Immulite型全自动甲状腺功能分析仪以及由该公司提供配套的FT3、FT4、TSH试剂盒，测定血清的FT3、FT4和TSH值。

1.2.3 统计学方法

2 结 果

2.1 卒中后抑郁组和卒中后无抑郁组甲状腺功能变化与对照组的比较情况

第2天甲状腺功能变化情况：卒中后抑郁组和卒中后无抑郁组血清FT3水平与对照组比较均明显下降（P＜0.01），卒中后抑郁组比卒中后无抑郁组下降程度更显著（P＜0.01）；卒中后抑郁组和卒中后无抑郁组血清FT4水平与对照组比较均显著增高（P＜0.01），卒中后抑郁组比卒中后无抑郁组升高更明显（P＜0.05）；卒中后无抑郁组TSH水平与对照组比较显著增高（P＜0.01），但卒中后抑郁组TSH水平与对照组比较升高不明显（P＞0.05），卒中后无抑郁组比卒中后抑郁组TSH水平显著增高（P＜0.01）。第14天甲状腺功能变化情况：卒中后无抑郁组FT3、FT4、TSH均恢复接近正常，与对照组比较无差异（P＞0.05）；卒中后抑郁组FT3、FT4虽有恢复但不明显，与对照组及卒中后无抑郁组比较有显著差异（P＜0.01）；3组的TSH水平比较均无差异（表1）。

2.2 血清FT3下降水平与抑郁障碍程度之间的关系

血清FT3下降水平与抑郁障碍程度之间的关系见表2，抑郁程度越重则FT3水平下降也越明显。

3 讨 论

3.1 发病情况

表1 两观察组间 2 次血清甲状腺素水平变化比较以及与对照组的比较分析

表2 FT3（ng/mL）变化与抑郁程度比较

国内外报道卒中后抑郁的发病率差异较大，主要集中40%～50%，最高可达70%，结果差异较大的原因可能是研究对象病程、年龄等资料或所用方法不同，本组结果显示总发病率为42.87%，与目前报道的发病率波动于30%～50%相一致。

3.2 脑卒中患者急性期由于脑结构破坏，颅内压增高，中线结构移位，脑血液循环碍等因素可直接或间接地损害下丘脑和垂体，引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常已为临床证实。本研究结果表明，脑卒中患者急性期血清TT3、FT3水平显著低于对照组（P＜0.001），而TT4、FT4显著高于对照组（P＜0.01），抑郁状态越重，上述改变越明显，两组也有显著性差异。脑卒中患呈典型的低T3综合征表现，本文与黄舜韶等[2]报道相一致，但李东芳等报导109例脑卒中患者急性期T4不降低，反而升高[3]。脑卒中急性期甲状素的改变是一种自我保护反应，以对抗脑卒中后机体过度的能量消耗。常态下，血循环中与蛋白结合的T3、T4与少量的FT3、FT4处于可逆的动态平衡状态，但只有FT3、FT4才能进入靶细胞发挥生物效应，大部分T3来自T4的转化。部分T4经5-脱碘酶的作用转化为3，3，5—三碘甲状腺原氨酸rT3，参与调节甲状腺素代谢。脑卒中后继发性脑肿胀等引起颅内高压，脑缺血，缺氧，使神经细胞内酶的活性降低，还原型辅酶A和谷胱苷肽形成减少，以及继发全身代谢紊乱等，均可使5-脱碘酶活性减弱，使T4转变为T3障碍。这是低T3、高T4的主要原因[4]。脑卒中后应激反应致皮质醇增高（内源性），为治疗脑水肿，降低颅内压应用地塞米松（外源性皮质醇），也可抑制5-脱碘酶活性，引起血清T3下降，T4升高。本组资料显示，卒中后抑郁程度越高，上述指标值的改变越明显。

下丘脑-垂体为神经内分泌中枢，调控着机体内分泌和代谢功能，对多器官、系统功能有广泛的影响，脑卒中后，由于神经内分泌功能紊乱，常导致一系列代谢异常，引发神经源性多器官功能障碍（NMODS），威胁患者生命。TSH释放激素 （TRH）广泛存在于脑组织中，以下丘脑正中隆起浓度最高，其次为下丘脑弓形核和室旁核浓度较高。严重脑卒中，特别是伤及下丘脑、垂体时，TRH缺乏，可影响垂体前叶TSH分泌，从而影响甲状腺的分泌功能，这是低T3、高T4的又一原因。已经证实，TRH不仅有神经内分泌调节作用，对中枢神经系统还可产生广泛的生理活性效应。王国良等[5]报道，脑卒中急性期给予外源性TRH可以提高平均动脉压和脑灌注压，减轻脑水肿，降低颅内压，促进神经系统功能恢复。Kirkegaard等[6]认为，脑卒中后血清T3持续下降，T4持续升高者预后不良，早期补充外源性甲状腺素有益于病情好转。

脑卒中后无抑郁组经治疗后于病后14日复查，大多数病例T3、FT3逐渐回升，而T4、FT4逐步降至正常水平，提示脑卒中急性期如治疗得当，甲状腺功能紊乱是可逆的。低T3具有一定的代偿性保护作用，有利于减少氧耗，降低组织代谢率；但也可破坏凝血与抗凝血系统的平衡，加重脑的血循环障碍，使病情加重。脑卒中急性期观察血清甲状腺素水平的改变，对判断病情、估计预后、指导治疗、评价疗效均具有重要的参考意义[7]。

[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:34-35.

[2]黄舜韶,黄义真,王亚.急性脑卒中与甲状腺功能正常性病变综合症[J].暨南大学学报(医学版),1999,20(2):60-62.

[3]李东芳,连霞,李光来.脑卒中急性期情感障碍患者甲状腺功能变化的临床研究[J].中国药物与临床,2006,6(3):55.

[4]Jia HG,Damush TM,Qin HJ.The impact of poststroke de-pression on the healthcare use by veterans with acute stroke[J].Stroke,2006,37(11):2796.

[5]王国良.TRH在神经精神疾病和休克中的应用[J].中华内分泌代谢杂志,1996,6(2):105-106.

[6]Kirkegaard C,Faber J.Free thyroxine and 3,3,5 triiodothy-ronine levels in cerebrospinal fluid in Patients with endogenous depression[J].Acta Endocrinal,1991,124(1):166.

[7]谌剑飞,张忠平.动态监测甲状腺激素对中风急症患者病势演变判断的临床意义[J].中西医结合实用临床急救,1998,5(6):260-262.