我院289例外科围术期患者预防用抗菌药物调查分析

王雨波，邹玉刚（遵义医学院第三附属医院药剂科，遵义市 563002）

自2004年起，卫生部相继颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《通知》）[2]等法规以规范抗菌药物的合理应用，但目前医疗机构抗菌药物滥用现象仍较普遍，特别是围术期不合理预防用抗菌药物现象仍较突出[3，4]。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，2011年4月卫生部医政司出台了《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》（简称《管理办法》）[5]。本文拟通过对我院临床药学室2010年289例外科患者围术期抗菌药物专项点评病例资料进行回顾性分析，了解围术期患者抗菌药物预防性用药情况，分析存在的问题，为配合《管理办法》开展抗菌药物专项整治活动提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院临床药学室2010年289例外科患者围术期抗菌药物专项点评病例资料。在抗菌药物专项点评登记表中记录其基本信息（性别、年龄、住院时间、住院科室）、临床诊断、手术信息（手术名称、切口类别、手术持续时间）、抗菌药物应用情况（用药时机、药物名称、剂量、溶媒、用量、给药频率、用药时间）、预防用药效果（有无感染）、标本送检情况、费用等，并根据《指导原则》、《通知》评价抗菌药物的应用合理性。

1.2 方法

对289例外科患者抗菌药物专项点评病例资料进行回顾性分析，所有数据采用Excel与SPSS 13.0软件进行处理。

2 结果

2.1 患者基本情况统计

289例患者中，男性133例，女性156例，平均年龄37.58岁，最小者1岁，最大者80岁；平均住院11.54 d，最短3 d，最长37 d；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术分别为140例（48.44%）、141例（48.79%）和8例（2.77%）；普外科35例、骨科40例、神经外科43例、妇科24例、肝胆外科18例、烧伤整形科19例，耳鼻喉科、产科各25例，泌尿外科、心胸小儿外科、肛肠科各20例。

2.2 抗菌药物应用情况

289例患者中，仅3例未应用抗菌药物（Ⅰ类切口1例，Ⅱ类切口2例），抗菌药物预防性用药率达98.96%。累计用药349次，总例数289例，平均每例患者应用1.21次。

2.2.1 用药时机与疗程。不同类型切口手术患者均存在预防用药时机不当现象，其中术前0.5～2 h应用者120例（41.96%），术前2～24 h应用者16例（5.60%），术前＞24 h应用者36例（12.59%），术中开始应用者2例（0.70%），术后回病房才开始应用者112例（39.16%）。患者平均疗程为7.02 d，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者平均用药时间分别为4.82、6.11、10.13 d。联合用药现象较少，二联用药23例，仅占7.96%；无三联用药现象，具体见表1、表2。

表1 不同类型切口手术患者预防用药时机统计Tab 1 Prophylactic medication time in different types of surgical incisions

表2 不同类型切口手术预防用抗菌药物联用情况及疗程统计Tab 2 Treatment duration and combination of antibiotics for prophylactic purpose in different types of surgical incisions

2.2.2 用药种类与频次。围术期预防用抗菌药物共涉及10大类35种，第1、2代头孢菌素，头霉素类在Ⅰ、Ⅱ类切口手术中均位列前3位。其中，列首位的为第1代头孢菌素139例/次（39.83%），第2代头孢菌素83例/次（23.78%）、头霉素类40例/次（11.46%）、青霉素类28例/次（8.02%）、复合β-内酰胺酶抑制剂15例/次（4.30%），分列第2～5位。所用抗菌药物中，头孢硫脒61例/次（17.48%）列首位，头孢替唑54例/次（15.47%）、头孢美唑36例/次（10.32%）、头孢孟多酯34例/次（9.74%）、头孢替安26例/次（7.45%），分列第2～5位，具体见表3、表4。

2.3 费用情况

住院患者抗菌药物平均费用为1 017.48元，占药品费用的35.32%，占住院总费用的12.91%。不同科室抗菌药物比较结果显示，神经外科（1 458.54元）、耳鼻喉科（1 038.71元）、肝胆外科（1 033.41元）等科室平均抗菌药物费用较高，普外科（454.38元）、心胸小儿外科（578.00元）等科室平均抗菌药物费用较低，具体见表5、表6。

2.4 给药途径与方法

所有患者均采用了静脉滴注的给药途径，静脉用药率达100%，其中合并口服给药8例（0.46%），无外用给药。

3 分析

3.1 用药指征

《指导原则》与《通知》均对围术期预防性应用抗菌药物作了明确规定：Ⅰ类切口手术为清洁手术，其手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、异物植入、高龄或免疫缺陷者等高危因素情况下可考虑预防用药；围术期预防性应用抗菌药物的指征主要是Ⅱ、Ⅲ类切口。《通知》指出，要加强抗菌药物预防用管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术部位感染（SSI）的状况。但从本次调查的情况可见，围术期过度依赖抗菌药物预防SSI的情况依然较严重，140例Ⅰ类切口手术患者中，围术期未应用抗菌药物的1例，预防性用药率高达99.29%，高于《管理办法》要求Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物比例不超过30%的规定[5]。表明我院外科医师在围术期抗菌药物预防性应用上存在适应证掌握不明确、用药指征过于宽松的现象。

3.2 抗菌药物品种选择

围术期预防用抗菌药物应选择广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数病原菌的药物，并兼顾安全、价廉的原则，同时要综合考虑手术种类的常见病原菌、切口类别、患者有无易感因素等。头孢菌素是最符合上述条件的抗菌药物[6]。本调查结果显示，虽然大部分患者围术期应用抗菌药物为头孢菌素，但Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者围术期预防用抗菌药物排名前5位的除了头孢唑啉钠外均为我院抗菌药物分级管理目录中的二线药物，且有部分患者使用复合β-内酰胺酶抑制剂作为围术期预防用药。说明医师在围术期预防性用药品种选择上趋向高档、较新及昂贵的药物。

表3 不同类型切口手术患者抗菌药物应用种类及频次统计Tab 3 Variety and application frequency of antibiotics in different types of surgical incisions

表4 应用频次最多的前11种抗菌药物统计Tab 4 Top 11 antibiotics in the list of application frequency

3.3 给药方法、用药时机和疗程

为预防切口感染，应在手术开始前0.5～2 h给药，提前给药会造成术中药物浓度低于最小抑菌浓度，术后再给药则错过了细菌污染或定植的时间，增加SSI的发生率[7]。围术期预防用抗菌药物应坚持短程用药，Ⅰ、Ⅱ类切口手术总的预防用药时间应≤24 h，个别情况可延长至48 h。本调查结果显示，289例患者中术前0.5～2 h给药的仅120例，占41.96%，说明医师术前给药意识仍待加强。Ⅰ、Ⅱ类切口预防性应用抗菌药物平均疗程为4.82、6.11 d，Ⅰ类切口用药疗程≤1 d者仅18例（12.86%），Ⅱ类切口用药疗程≤2 d者仅15例（10.64%）；Ⅰ、Ⅱ类切口疗程4 d以上者达73、97例（52.14%、68.79%），大部分患者围术期预防性应用抗菌药物疗程偏长。

表5 患者住院期间费用情况所占比例统计Tab 5 Costs and their proportion of patients during the hospital stay

表6 不同科室抗菌药物费用统计Tab 6 Expenditure of antibiotics in different departments

3.4 联合用药

本次调查中，围术期预防用抗菌药物联用现象较少，二联用药者23例，仅占7.96%；无三联用药现象，低于文献报道的57.0%[7]，说明我院医师在联合用药指征方面掌握得较好。

3.5 抗菌药物费用

住院患者抗菌药物平均费用为1 017.48元，占药品费用的35.32%，占住院总费用的12.91%，较文献报道的低[4，8]。不同切口类型手术、不同科室患者费用相差较大。神经外科抗菌药物平均费用最高，本类手术术后多置引流管，虽然术后置引流管不是抗菌药物的应用指征，但神经外科医师顾虑手术涉及人体重要器官，一旦感染则不易控制，故多数是在拔出引流管48～72 h后再停药，因此抗菌药物平均费用较高。耳鼻喉科不但抗菌药物平均费用较高，且抗菌药物费用占药品费用比例达到65.15%，究其原因可能是耳鼻科习惯对慢性鼻-鼻窦炎、慢性化脓性中耳炎等疾病术前抗炎治疗3～5 d，造成抗菌药物疗程及费用增加。普外科抗菌药物平均费用最低（454.38元），主要是我院普外科疝气修补术、甲状腺手术、乳腺手术是“医疗质量万里行”重点监测的3种Ⅰ类切口手术，其围术期预防性应用抗菌药物较规范，多选用价廉的第1代头孢菌素，且疗程较短，所以其抗菌药物平均费用在所有科室中最低。

总之，虽然我院临床药学室在2010年根据《指导原则》、《通知》等法规对外科围术期预防性应用抗菌药物进行了1年的专项点评及持续干预，但从以上调查结果来看，围术期预防用抗菌药物仍存在用药指征过于宽泛、疗程偏长、品种选择不当等问题。为使抗菌药物的应用逐步趋于规范，我院根据《管理办法》要求，制定了《管理办法》实施细则，由医务部、质控科、药学部联合开展抗菌药物应用专项治理行动，将抗菌药物专项检查纳入医疗质量管理体系；加强对临床医师抗菌药物规范应用的培训及监管力度及抗菌药物临床应用监测工作，定期分析临床各科室抗菌药物使用情况，针对抗菌药物专项点评发现的问题，及时采取有效干预措施，与临床医师进行沟通，沟通3次仍出现同样问题者采取《药讯》、《医讯》通报批评，并将点评结果作为临床科室和临床医师绩效考核依据。以此建立合理用药的长效机制，确保《指导原则》、《通知》及《管理办法》在临床的真正落实。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3] 陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2009，20（8）：575.

[4] 吴颖其，姜 玲，史天陆，等.276例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国药房，2011，22（6）：488.

[5] 卫生部医政司.抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）[Z].卫医政疗便函[2011]75号.

[6] 中华医学会外科学分会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1 594.

[7] 周旭美，刘晓梅.我院142例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（26）：2 018.

[8] 张抗怀，黄泰康，王 娜，等.某教学医院外科围术期患者抗菌药物预防性应用情况及其影响因素研究[J].中国药房，2011，22（6）：493.