环孢素A监测方案评价与选择

孙增先，邢晓东，赵利东，周金玉，高山，张骞峰，刘金永，洪荣（.江苏连云港市第一人民医院临床药学研究中心，连云港市 00；.南京理工大学化工学院，南京市 0094）

环孢素A（Cyclosporine A，CsA）的临床应用近30个年头，今天仍然作为主流免疫抑制剂用于各种器官移植术，临床对其免疫抑制效能和安全性的争论一直持续至今，故寻找简捷有效的CsA监测方案就促成了有限样本监测方案（Lim ited sampling strategies，LSS）的发展。笔者曾以肝肾移植患者的CsA药动学数据为基础，建立了多个预测药-时曲线下面积（AUC）0～12h的LSS回归模型，用Jackknife法对这些模型进行验证（内部验证）与评价[1]。David等[2，3]认为LSS跨移植类型应用是合适的，强调LSS的建立与验证必须是在不同的患者群体中完成。本文采用经典分析方法对文献[1]所建立的LSS回归模型在不同移植类型患者群体中进行验证（外部验证）和评价，以考察模型外推的准确性和敏感性，为LSS监测方案的选择提供理论依据，选择简便实用、能够准确反映CsA疗效的监测方案，便于临床给药方案的评价与调整。

1 材料

1.1 仪器

TDxFLx快速血药浓度分析仪（美国Abbott公司）；高速离心机（美国Abbott公司）；MS2振荡器（德国IKA公司）。

1.2 试药

CsA单克隆全血试剂盒、标准曲线盒、质控盒、附件盒（美国Abbott公司，批号分别为82169Q100、48044Q100、81115Q100、72054Q100）；CsA微乳胶囊（Neoral，新山地明胶囊，瑞士Novartis公司）。

2 方法

2.1 病例资料

入选对象为12例本院血液科使用CsA治疗的相关病例，其中再生障碍性贫血6例、慢性粒细胞性白血病（行同胞异基因骨髓移植）4例、骨髓增生异常综合征2例，年龄22～57岁，状态稳定。采用CsA抗免疫治疗方案，剂量为100～350mg·d－1，分2次服用。所有受试患者在治疗期间每周至少检查1次肝肾功能、电解质、血常规、CsA血药浓度，且试验期间肝肾功能正常。每位受试患者先按临床经验剂量给药1周后，开始测定CsA血药浓度，如果CsA血药浓度不适合临床治疗要求，需要调整CsA给药剂量时，则在调整剂量前先行测定CsA药动学参数，经时采血后调整剂量（增加或减少剂量），1周后再行监测CsA药动学参数，并对CsA给药方案进行评估。

2.2 血样采集与血药浓度测定

每位受试患者于试验前1天晚7∶00禁食，试验当日晨留置静脉导管针，按正常服药时间用温开水将药物顿服，服药后2 h给予低脂饮食。受试患者于服药前0 h及服药后0.5、1、2、4、6、9 h时抽取静脉血1m L，置肝素抗凝管中。用荧光偏振免疫（FPIA）法在TDxFLx快速血药浓度分析仪上测定全血CsA浓度。

2.3 统计学处理

将每一受试者的2个剂量的药-时数据进行药动学模型拟合，计算药动学参数。采用梯形法计算AUC。用SPSS 13.0统计软件进行t检验和相关分析。

2.4 AUC0～12 h估算及准确性验证

对12例受试患者的2个剂量组下的血药浓度经时数据，用文献方案[1]（见表1）估算不同剂量下的AUC0～12h。并计算AUC0～12h的预测误差（Prediction error，PE）、平均绝对估算误差（Mean absolute prediction error，MAE）、误差均方的平方根（Rootmean square prodiction error，RMSE），PE超过实测值±5%、±10%和±15%的病例数，以及预测值与实测值的均数比较、相关分析，以综合评价并验证各监测方案的准确性。PE及其标准偏差（SD）、MAE、RMSE越小，以及预测值与实测值无差异、相关性好，则模型的准确性和精密性就越好。

表1 简化AUC0～12 h监测方案[1]Tab1 Abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA[1]

3 结果

12例受试患者2个剂量条件下的CsA血药浓度见表2。血药浓度经时数据经计算机拟合，所有受试者CsA的药动学过程均符合口服二房室模型，CsA药动学参数见表3。

表2 2个剂量组受试患者CsA的血药浓度Tab 2 Theblood concentration of CsA in two dosesgroups

表3 2个剂量组受试患者CsA药动学参数Tab 3 Pharmacokinetic parameters of CsA in two doses groups

用表1所示的简化AUC0～12h监测方案估算每一受试患者不同剂量下的AUC0～12h，用PE、MAE、RMSE等综合评价并验证各监测方案的准确性，结果，c0和c9监测方案的预测值和实测值存在显著性差异（P＜0.01），其余各监测方案的预测值与实测值无差异（P＞0.05）。各监测方案的预测值与实测值相关显著（P＜0.01）。详见表4（表中，a示PE超过±5%的例数；b示PE超过±10%的例数；c示PE超过±15%的例数；d示AUC0～12h实测值为（3 812.0±1 838.4）μg·h·L－1；与AUC0～12h实测值比较：eP＜0.01）。

表4 简化AUC0～12 h监测方案的验证与评价Tab 4 Validation and evaluation of abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA

4 讨论

表2显示，各点血药浓度变异非常大（平均RSD为76%），显著高于肝肾移植患者（平均RSD为40%）[1，4，5]，低剂量组更为显著，平均RSD是高剂量组的1.5倍（分别为90%和61%），而c0.5变异最为突出（平均RSD为131%）。这主要与给药剂量差异有关，所有受试患者都是按照临床经验剂量给药的，当CsA血药浓度不符合治疗要求时，剂量调整采用增加或减少50mg或100mg方式进行，由于没有按照kg体重给药，血药浓度受受试患者体重影响较大。再者，不同受试患者的给药剂量本身差异就很大，尤其是低剂量组（低剂量组RSD为67%，高剂量组为44%），如果分别用低剂量组和高剂量组血药浓度变异比剂量变异，则比值很接近（1.34和1.39），说明血药浓度变异太大与剂量差异有关。另外，c0.5变异突出还与吸收滞后有关。

血药浓度经时数据分析显示CsA代谢呈二房室开放模型，与文献报道相同[1，4～7]。表3所示，主要药动学参数变异在40%以上，尤其是吸收相（ka、t1/2ka）和分布相（α、t1/2α），各主要参数（β、α、ka、t1/2β、t1/2α、t1/2ka）低剂量组和高剂量组间无差异（P＞0.05），消除相参数（β、t1/2β）与肾移植患者相近（0.104 h－1、7.34 h）[1，4]。与剂量存在密切相关的浓度参数（c0、c2、css、c0+c2、AUC），高剂量组显著高于低剂量组（c0、css、AUC0～12h，P＜0.01；c2、c0+c2、AUC0～4h，P＜0.05）。

在CsA的治疗药物监测中，AUC0～12h监测已成为CsA疗效评判和剂量调整的金标准[8，9]。由于AUC0～12h监测的可操作性较差，寻找更简捷有效的CsA监测方案一直是治疗药物监测的研究热点。1990年Johnston等[10]首次将LSS用于CsA AUC的测量，促成了简化AUC监测方案的发展，如AUC0～4h、（c2、c6、c9）、（c0、c2、c8）、（c0、c2、c4）、（c0、c2、c3）、（c0、c1、c2）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c2、c4）、（c1、c6）、（c1、c3）、（c0、c2）、（c0、c1）、c2、c3、c4等[1，8，11～17]，这些方案都是建立在与AUC0～12h高度相关的基础上，其实质就是通过血药浓度监测间接的评价某一剂量下AUC0～12h的水平，以期对CsA疗效进行评判或剂量进行调整。David等[2，3]认为LSS可用于各种移植类型，包括稳定的、新的肾、肝移植，心脏和骨髓移植，成人和儿童，以及移植后早期或晚期。强调LSS的建立与验证必须是在不同的患者群体中进行，用一种移植类型数据建立的LSS，也可以在另一种移植类型患者群体中进行验证或应用，如用心脏移植或肾移植患者数据建立的LSS，可预测另一组心脏移植患者的AUC。本文使用12例血液科相关病例数据采用经典方法对文献[1]LSS回归模型进行外部验证，考察模型外推的准确性和敏感性，评价模型是否可外推至其他患者群体。

表4所示，c0、c9方案AUC0～12h预测值与实测值存在显著差异（P＜0.01），c0方案的PE、MAE、RMSE数值最大，分别为31、31和33，且PE均在15%以上，该方案预测AUC0～12h的准确性和精密性最差。其次为c9方案，PE、MAE、RMSE分别为18、18和21，60%PE超过15%。在单点监测方案中，c2方案的准确性较好，PE、MAE、RMSE＜c6方案，只有29%的PE超过15%。c0+c2可以作为单点复合变量，其预测AUC0～12h的准确性和精密性超过任一单点监测方案，PE为0.4%、SD为9.4%、RMSE为AUC0～12h实测值的12.2%，可与二点回归模型相比拟。而简化c0+c2监测方案，AUC0～12h预测值与实测值无差异（P＞0.05），PE、MAE及RMSE分别为－0.1%、9.3%、11.9%，略优于c0+c2监测方案，表现出非常强的预测准确性和精密性。

在4组二点监测方案中，根据PE及其SD、MAE、RMSE数值越小，准确性越高的原则综合判断，其优劣顺序为（c2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）和（c1、c6），PE超过15%的百分数分别为0、12.5、20.8、20.8、12.5，二点监测方案的评价参数明显优于单点监测方案，且各监测方案差别不大，准确度＜1.8%，SD＜2.4%，精密度＜4.2%。在3组三点监测方案中，从评价参数来看，（c0.5、c2、c6）方案要好于（c2、c6、c9）和（c1、c2、c6）方案，但三者预测结果非常接近，PE＜5.4%，SD和精密度＜1%，造成各方案PE相对偏大的原因是产生PE的偏离趋势不同所致（正负误差）。综合各评价参数，三点监测方案优于二点监测方案，而二点监测方案又要优于单点监测方案，与文献结论一致[1，11，12，15]。各监测方案预测 AUC0～12h的优劣顺序依次为：（c0.5、c2、c6）、（c2、c6、c9）、（c1、c2、c6）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）、（c1、c6）、（c0+c2）、c2、c6、c9、c0，和Jackknife验证（内部验证）顺序大体相近[1]，单点监测方案c2、c0的位置没有改变，二点监测方案的顺序没有改变。虽然三点监测方案的准确度和精密度最高，但与二点监测方案相比，其准确度和精密度提高有限，以最好的三点监测方案和最差的二点监测方案计算，准确度、PE和精密度＜8%。而4组二点监测方案预测AUC0～12h结果差别不大，准确度、PE和精密度＜6%。另外，三点监测方案操作较为复杂，采血点较多，成本较高，常规实施较为困难，而二点监测方案（c2、c9）、（c2、c6）、（c1、c6）包含非常规采血点c1、c6和c9，推广起来则需要时间及医师接受的过程，有非常大的难度。因此，c0、c2二点监测方案更值得推荐，特别是简化c0+c2监测方案。该监测方案可操作性最强，推广最为容易，是临床医师最易接受的方案，且有很多患者本身就同时接受c0、c2二点监测，有80%～90%的患者预测AUC0～12h的PE在±15%以内，完全满足临床常规监测的需要，且精度远高于c2监测方案（有70%患者的PE在±15%以内），是优先选择的方案，为一些国外文献所推荐[12，15～17]，尤其是简化c0+c2监测方案使用更加方便。

此外，c0、c2二点监测方案还可以计算css和c2/c0。css＝（c0+c2）/3+40，计算简便，PE、MAE、RMSE分别为0.43、5.0、5.9，可用于给药方案的评价与调整。c2/c0是一个非常重要的参数，用于异质性吸收和代谢的识别与监测，尤其是移植术后早期[18，19]；肝功能状态的判别与监测（探针药），尤其是肝移植，以及CsA肝毒性的监测[4，5，20]。由此可见，c0、c2二点监测方案不仅能够准确评价CsA的疗效，密切反映CsA暴露的峰谷水平，还可用于CsA代谢属性的判别（另文发表）和最佳个体化剂量的精确计算，使c0、c2信息得到了最充分的利用，这是其他监测方案所不能比拟的。

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