口腔颌面外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究

刘洪涛，苏静，韩正学（1.首都医科大学附属北京口腔医院药剂科，北京市100050；.首都医科大学附属北京口腔医院质控中心，北京市 100050；.首都医科大学附属北京口腔医院颌面外科，北京市 100050）

抗菌药物合理应用是目前临床非常关注的问题。2004年卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]和2009年卫生部办公厅发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）[2]，对抗菌药物的临床应用管理提出了具体要求。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，卫生部决定于2011－2013年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。为了进一步加强围术期抗菌药物预防性应用管理，我院药学部门配合医院质控中心对外科围术期用药进行了调查分析和持续干预，并对干预前、后的用药情况进行了对照研究，以查找不足，争取使我院抗菌药物的临床应用趋向合理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来源于我院病案室，从我院口腔颌面外科病房2008年6－12月（干预前）及2010年6月－2011年6月（干预后）的出院病历中，各随机抽取手术病历370份，均为Ⅰ、Ⅱ类切口手术病例，排除术前已有感染症状者。

1.2 方法

对每份入选病历逐项填写我院自行设计的“医院感染和抗菌药合理使用病历登记表”，其内容包括患者一般情况：病历号、性别、年龄、诊断、住院时间；手术情况：手术名称、手术类型、切口类别、手术时间等；抗菌药物应用情况：抗菌药物种类、名称、给药途径、是否联合用药、用药起止时间（术前、术后）等；预防用药效果（有无感染）。然后根据《指导原则》进行抗菌药物应用合理性回顾性评价。根据我院的抗菌药物应用管理规范，对比分析干预前、后围术期预防性应用抗菌药物的变化情况。

1.3 干预措施

为贯彻落实卫生部关于抗菌药物合理应用的文件精神，我院结合实际情况，制定了系列合理用药规章制度，如《抗菌药物合理应用管理制度》、《抗菌药物临床应用原则（口腔）》、《抗菌药物应用及分级管理》，并请专家为临床进行抗菌药物合理应用知识培训讲座，药剂科指定药师每月对住院患者病历和门诊处方进行抽查，并重点监测抗菌药物预防性应用情况，将检查结果定期反馈至相关科室，并与质控中心配合，就发现的不合理用药与临床医师共同探讨，特别是预防用药的时机和疗程，以促进围术期抗菌药物的合理应用。对干预前的调查数据进行分析，找出围术期预防性应用抗菌药物存在的主要问题，并采取有针对性的干预措施，再与干预后的调查数据进行对比分析，然后评价干预效果。

1.4 预防性应用抗菌药物的原则及判定标准

本研究中预防性应用抗菌药物的原则及用药是否合理的判定标准是《指导原则》结合“38号文件”的具体标准。

1.5 统计学方法

以Excel建立数据库，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

此次抽查的干预前、后的出院患者中，年龄3个月～86岁，病种主要包括各种先天性唇腭裂及畸形、骨折及外伤、肿瘤、各类囊肿及其他疾病，手术切口均为Ⅰ、Ⅱ类切口，伤口愈合等级均为甲级，所有手术均未出现感染征象。干预前、后手术患者基本情况统计见表1。

表1 干预前、后手术患者基本情况统计Tab 1 General information of patients undergoing surgery before and after intervention

2.2 抗菌药物应用情况

干预前的370例患者中，围术期应用抗菌药物者368例，抗菌药物应用率为99.46%；干预的后370例患者中，围术期应用抗菌药物者367例，抗菌药物应用率为99.19%。调查显示，我院围术期所应用的抗菌药物主要有5大类13个品种。头孢菌素类是我院医师术后预防用药的首选，占到了50%以上，其次是抗厌氧菌药（替硝唑注射液和奥硝唑注射液），二者合计占80%以上，但抗厌氧菌药多是与其他抗菌药物联用。其他抗菌药物还有大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类等。干预前、后术前2 h和术后预防性应用抗菌药物频次统计见表2；干预前、后围术期抗菌药物应用时间分布情况统计见表3；干预前、后抗菌药物联用情况统计见表4；干预前、后合理应用抗菌药物指标对照统计见表5。

表2 干预前、后术前2 h和术后预防性应用抗菌药物频次统计Tab 2 App lication frequency of perioperative prophylactic app lication of antibiotics before and after intervention（including 2 h beforeoperation and postoperative period）

3 讨论

按照卫生部要求，我院制定并完善了相关制度，并对颌面外科围术期预防性应用抗菌药物进行了干预。与文献报道相似，我院多数不合理应用为用药疗程过长[3]，如Ⅰ类切口围术期预防用药时间＞24 h，Ⅱ类切口预防用药＞48 h；其他不合理应用包括给药时机不当（如术前未给药仅术后给药、手术时间超过3 h未追加给药）及无指征用药和药物选择不当等。通过药剂科、质控中心、外科病房等相关科室共同努力，我院颌面外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性明显提高，在某些方面取得了较为显著的效果。在控制感染效果相同的情况下，明显降低了抗菌药物的疗程和用量。

表3 干预前、后围术期抗菌药物应用时间分布统计Tab 3 Duration of antibiotic use before and after intervention

表4 干预前、后抗菌药物联用情况统计Tab 4 Combined use of antibiotic before and after intervention

表5 干预前、后合理应用抗菌药物指标对照统计Tab 5 Com parative statistics of rational use of antibiotics before and after intervention

3.1 抗菌药物预防性应用时机和疗程

预防性应用抗菌药物的时机很关键，应在术前0.5～2 h内静脉滴注给药才能保证手术部位有足够的血药浓度。为了有效预防院内感染的发生，手术时间＞3 h时术中应给予第2剂。本次调查结果显示，非干预组术前2 h应用抗菌药物者仅占2.4%，无术中应用抗菌药物者，而术后才开始应用者高达97.6%。术前0.5～2 h不应用抗菌药物，手术切口暴露时局部组织中难以达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度，术后用药多数是在返回病房后才开始用药，错过了细菌发生感染或定植的时间，难以达到预防目的。干预后用药时机不合理的情况也得到明显改善，术前0.5～2 h应用抗菌药物者增加到67.6%，手术时间＞3 h时术中给予第2剂者有40例，而术后才开始用药的比例减少到32.4%。术前用药的合理与否是整个围术期合理用药的关键，只有术前用药合理才能减少术中细菌污染，进而缩短术后用药时间。因此，抓好术前用药是干预的切入点。调查证明我院的干预措施是有效的和可行的。

在预防性应用抗菌药物疗程上，统计结果显示，干预前我院围术期术后抗菌药物平均应用时间为5.13 d，虽明显低于国内一些医院的调查结果[4]，但仍高于《指导原则》的要求。术后未及时停药是临床不合理应用的主要因素，许多临床医师预防性应用抗菌药物时采用的是治疗性用药方案。已有文献[5]证明术后延长给药时间可明显改变感染菌对抗生素的敏感性，导致急性耐药菌株产生，同时延长给药时间也并不能降低外科手术部位感染（SSI）的发生率。经过干预，干预组的术后抗菌药物平均应用时间减少到3.48 d，疗程明显缩短。干预后术后72 h停药的病例占57.0%，较干预前的18.8%有了显著提高，尤其是本院最新调查结果显示Ⅰ类切口术后24 h停药的比例已达39.5%，与干预前有了显著提高。

3.2 抗菌药物的选择和联用

围术期预防性应用抗菌药物应根据手术部位常见病原菌和抗生素的抗菌谱、不良反应及药动学特征来选用。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上应推荐应用杀菌剂而非抑菌剂。一般公认头孢菌素类是适宜的预防用药。我院是一家口腔专科医院，颌面外科与口腔相通的手术野细菌主要是金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌。本次调查结果显示，头孢菌素类和抗厌氧菌药硝基咪唑类是我院预防用药最多的抗生素，二者合计占到了80%以上。但我院应用头孢菌素类主要以第2、3代为主，而第1代头孢菌素类对葡萄球菌杀菌活性最强，在预防头颈部位切口感染上有优势，应列为首选。我院部分病例预防性性应用第3代头孢菌素与《指导原则》要求不符。

在术后用药中，干预前二联用药比例达65.5%，多为头孢菌素类+硝基咪唑类联用。对于大多Ⅰ类切口手术一般无厌氧菌感染，可不用硝基咪唑类药，单一药物预防即可。经过干预后，二联用药的比例由65.5%降至52.0%。另一问题是选用大环内酯类（注射用阿奇霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星注射液）预防用药，前者是抑菌剂，后者在皮肤组织浓度不高且细菌耐药率较高，均不推荐用于SSI预防[6]。对于对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素、氨曲南预防葡萄球菌、链球菌感染。

3.3 抗菌药物应用指征

国外抗菌药物外科预防性应用率仅为44%[7]。而本次调查结果显示，干预前、后我院颌面外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性应用抗菌药物均超过99%，与国内文献报道类似[8]。究其原因，还是因为不少临床医师过分依赖抗菌药物来防治感染，此外医疗纠纷的上升也是使医师为保险起见选用抗菌药物的因素之一。这也提示我院需加强医师对抗菌药物预防用药应用指征的认识，手术切口的分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，大部分Ⅰ类切口手术通常是不需要预防性应用抗菌药物的。

通过本次调查表明，我院对抗菌药物合理应用的干预模式具有可行性，多项指标均较干预前有明显改善。但仍存在抗菌药物应用比例偏高、部分病例术后预防给药疗程较长、预防用药选择不当、无指征应用等问题，说明促进抗菌药物合理应用是一个长期而艰巨的工作，需要医院进行持续的宣传教育和监督。合理应用抗菌药物也是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容，临床药学人员应加强监督指导和监控，以促进医院应用抗菌药物安全、有效、经济、合理。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3]智勇刚，张永军，彭 曦，等.围术期抗菌药物预防性应用的干预研究[J].中国药房，2010，21（22）：2 034.

[4]朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152.

[5]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2 916.

[6]黎沾良.围术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7.

[7]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.Amulticenter pointprevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16.

[8]王淑洁，闻满华.我国围手术期抗菌药物合理应用研究概况[J].中国药事，2008，22（2）：170.