我院5个病种实施临床路径前后的药品费用研究Δ

金 丽，何志高，张小刚，施 燕，陈丹霞（上海市东方医院药学部，上海市 200120）

据卫生部“中国卫生事业发展情况统计公报”显示：我国2009年住院患者人均医药费用为5 775.5元，较上年增加311.7元，上涨5.7%；住院患者药费比例为44.0%，较上年增加0.1%，药费占医药费用比例略有升高[1]。为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，2009年12月卫生部发布了《临床路径管理试点工作方案》，我院于2010年1月启动临床路径实施工作，在卫生部已下达的路径文本中选定上海“医保”限费病种、单病种质量控制病种纳入临床路径管理，共6个专业35个病种。笔者以我院开展的临床路径工作为基础，探讨实施临床路径对医院药品费用的影响。

1 对象与方法

1.1 病例选择

所有病例取自我院收治的住院患者，选择治疗方案较单纯、病例数相对较多且无其他合并症，或虽有其他合并症但不需要治疗且不影响疾病本身发展和转归的病种纳入本研究，最终确定出院第一诊断为结节性甲状腺肿行甲状腺切除术、计划性剖宫产、子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切术、老年性白内障行人工晶体植入术、腹股沟疝行腹股沟疝修补术5个病种。

1.2 研究方法

采用回顾性调查方法，以2010年入住我院并实施临床路径管理模式的上述5个病种的住院患者为受试组，2009年未实施临床路径管理的对应患者为对照组，按性别、“医保”状况、年龄、入院情况及出院诊断进行1∶1病例对照研究，剔除“医保”性质为离休干部和中途出院的患者。为了避免价格因素变化对结果产生的影响，选择2010年12月31日的执行价格重新计算各项费用。

1.3 评价指标

评价指标包括：（1）住院天数；（2）药品费用；（3）抗菌药物费用。重点评价临床路径管理对药品费用的影响。抗菌药物包括抗生素类和合成抗菌药物类，不包括含植物成分的抗菌药物、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药；除老年性白内障手术外也不包括外用制剂。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料直接计数，组间比较采用t检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组在性别、医保状况、年龄、入院情况和转归方面的差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较Tab 1 Com parison of generaldata

2.2 2组各项评价指标比较

纳入本研究的5个病种中，实施临床路径的受试组平均住院天数均较未实施临床路径的对照组下降，且计划性剖宫产、老年性白内障和腹股沟疝3个病种的平均住院天数差异有统计学意义；平均药品费用相比，结节性甲状腺肿和子宫平滑肌瘤2个病种受试组均较对照组增加，而计划性剖宫产、老年性白内障和腹股沟疝3个病种受试组均较对照组降低，且计划性剖宫产组差异有统计学意义；除老年性白内障组外，其余4个病种的平均抗菌药物费用受试组均较对照组下降，且差异有统计学意义。2组各项评价指标比较见表2。

表2 2组各项评价指标比较Tab 2 Com parison of evaluation index

3 讨论

3.1 实施临床路径对平均住院天数和抗菌药物费用的影响

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。其最早是美国用以在临床服务中控制医疗费用和保证服务质量的有效手段，在我国尚处于探索阶段[2]。相对于疾病的诊疗指南而言，临床路径内容更简洁，适用于多学科多部门具体操作，注重治疗过程中各专科间的协同性，强调有序性和时间性[3]。包括Kennedy等[4]在内的多项均表明，实施临床路径能有效缩短患者的平均住院时间和医疗费用。

本研究发现，在入选的5个病种中，实施临床路径能减少平均住院天数，同时对降低患者抗菌药物费用效果显著，这主要与临床路径的制定强调了抗菌药物的规范使用、临床药师积极参与到其中有关。我院规定由临床药师负责，按上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则等每月对入径患者的用药合理性进行检查，对可能存在的不合理用药及时汇总并提交相关科主任评判，将存在不合理用药的病例在院内网上公示，使相关缺陷能得到及时规范；对于普遍存在的问题要求相关科室对路径再次审核，重新论证抗菌药物的选择。如老年性白内障原方案选用林可霉素静脉滴注为手术前预防用药，林可霉素属于抑菌剂，术前静脉使用不能在手术进行中及时形成杀菌浓度高峰，故建议改用局部眼用抗感染制剂氧氟沙星作为手术预防用药；计划性剖宫产原方案为第2代头孢菌素类，调整后方案为头孢唑林且用药时间不超过72 h；子宫平滑肌瘤原方案为第2代头孢菌素类+奥硝唑，调整后方案为头孢呋辛+甲硝唑，当使用甲硝唑出现严重胃肠道反应时，要求在病例中注明原因后方可更换其他药品。临床路径是跨学科的综合性整体医疗工作模式[4]，临床药师在其中的职责是进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、造成药费差异的药物及医师间的用药差异等，并进行合理化用药监督。

3.2 实施临床路径对药品费用的影响

由于我院在临床路径实施的第一阶段工作中，对手术患者只评价手术前、后抗菌药物使用的合理性，没有涉及其他药品，所以本研究发现抗菌药物费用的下降与药品费用的下降并不完全一致，结节性甲状腺肿和子宫平滑肌瘤的平均药品费用均有上升，说明我院临床路径在药品的规范化制定中仍存在缺陷。为了促进临床路径工作的展开，我们对这2个病种的费用构成进行了分析。

实施临床路径前，我院对结节性甲状腺肿患者常采用蛇毒血凝酶注射液减少创面出血，实施路径后临床医师为了早日拨出引流管，减少住院天数，在原方案上加用去氨加压素16 μg。去氨加压素能使凝血因子Ⅷ迅速从血管内皮等贮存部位释放，使血浆中凝血因子Ⅷ的活力增加2～6倍，并增加血管性血友病因子和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂的浓度，还能显著增加血小板的黏附性[5]。蛇毒血凝酶是从动物脑和肺组织或酵母中提取的一种脂蛋白，内含凝血活素，能促进凝血酶原转变为凝血酶，加速血液凝固，发挥止血作用[5]。2药均具有高效、安全的特性，因而成为目前临床上常用的止血药。但有文献报道，2药在起效、作用高峰维持时间以及作用消退方面无明显区别，凝血效能也基本相似，血凝酶起效稍快[6]，尚无证据证明2药联合一定能起到协同作用。子宫平滑肌瘤药品费用上升与术后使用溴己新葡萄糖注射液对症处理全麻术后多痰有关。溴己新葡萄糖注射液属于单方复合制剂，它的应用简化了护士的输液配置工作。而实施临床路径前我院多采用盐酸氨溴索雾化治疗全麻手术后多痰。两者效果是否存在差异尚无相关文献报道。

4 结论

临床路径的实施有利于卫生资源的合理使用，也符合“医改”方案中总额预付的要求[7]，为总额预付制的顺利实施提供了一个非常好的方法。本研究表明临床路径的实施有效促进了平均住院天数的下降和抗菌药物费用的降低，相信随着经验的积累和相关工作的进一步完善，临床用药将更加规范化，必将达到促进药品费用下降的效果。

[1]卫生部统计信息中心.中国卫生事业发展情况统计公报[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn.2010-04-09.2011-06-16.

[2]中国临床路径网.临床路径理论与方法概述[EB/OL].http：//www.ch-cp.org.cn/?action-viewnew s-item id-71.2010-03-17.2011-06-16.

[3]赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，30（2）：31.

[4]Kennedy EP，Grenda TR，Sauter PK，et al.Implementation of a critical pathway for distal pancreatectomy at an academ ic institution[J].JGastrointest Surg，2009，13（5）：938.

[5]芮耀诚，张万年，李万亥，等.实用药物手册[M].北京：人民军医出版社，2001：377-378.

[6]张汉湘，郭曲练.血凝酶、去氨加压素对凝血功能的影响及两者的比较[J].实用预防医学，2008，15（2）：365.

[7]何志高.卫生资源合理使用是“医改”成功的关键[J].中国药房，2010，21（22）：2 017.