经伤椎椎弓根椎体成形术在胸腰椎压缩性骨折中的应用

匡 勇，刘印文，俞仲翔，李志强，张 磊，沈孜良

伴有神经损伤或明显脊柱不稳的胸腰椎骨折通常需要手术治疗。作为胸腰椎骨折的手术方法之一，椎弓根螺钉固定具有简便易行、可最大限度地保留脊柱活动度的特点[1]。然而，单独使用短节段固定的内植物失败率高达50%[2]。失败的主要原因是患者在伤椎未能达到骨性愈合之前已开始承重，因此引起畸形加重所致。骨水泥椎体成形术可以提升椎体的承重能力，起到固定骨折椎体的作用[3]。近年来广泛应用的球囊扩张或经椎弓根打压植骨的方法固定椎体较为牢靠，椎体高度恢复较好。我科采用经伤椎椎弓根椎体成形术+椎弓根螺钉固定术对2008年1月—2010年10月收治的17例胸腰椎压缩性骨折患者进行手术治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者17例，其中男性12例，女性5例。平均年龄45岁（24～68岁）。伤椎部位：T123例，L15例，L25例，L32例，L42例。受伤时间3～21 d，平均7 d。所有患者均为外伤导致。背痛17例，双股部刺痛3例。手术指征：存在神经损伤症状、脊柱不稳（椎体高度丢失＞50%，椎管占位＞50%，或后凸畸形＞20%）或伴有顽固性腰痛。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，全身麻醉。伤椎上下各一个椎体双侧行椎弓根螺钉固定，撑开螺钉复位脊柱并做单侧固定。在透视下将椎体成形套管针置入椎体前中1/3处，球囊内注入生理盐水3～5 mL，进行缓慢扩张，如果压力回落较快说明骨质比较疏松，可反复扩张几次。根据骨折椎体高度的恢复情况决定是否停止加压，压力表压力通常在150～200 psi。移出球囊后在椎体空腔内注入3～7 cm3钡显影骨水泥。人工骨[思迪骨粉（硫酸钙），Biocomposites公司]或异体骨（君康珍骨，北京鑫康辰医学发展有限公司）通过内径0.4 cm的金属管道直接在椎体扩张处进行打压植骨填实椎体。如果椎管占位＞50%，则于未固定棒一侧的伤椎节段咬除椎板进行半椎板椎管减压。以45°角推杆对硬膜囊前方后凸的骨折块进行加压并使其还纳入椎体。最后对减压侧进行棒固定。本组应用骨水泥7例，均为50岁以上者；人工骨7例，异体骨3例。

1.3 放射学评价

对术前、术后和随访时的X线片进行影像学评估，采用Kuner等[4]报道的方法测量后凸角度和椎体前缘高度；同时判断骨融合情况。

1.3 统计学处理

运用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据采用均数±标准差表示。通过配对t检验比较术前、术后以及最后随访期间椎体后凸角度及椎体前缘高度的差异，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

17 例患者获随访7～39个月，平均18个月。后凸畸形由术前的（31.0±1.6）°纠正至术后的（6.0±1.7）°（t=7.457，P=0.050）；最后随访中平均纠正角度丢失（0.2±0.4）°，与术后比较，差异无统计学意义（t=1.852，P=0.083）。伤椎前缘高度由术前的（16.0±0.8）mm改善为术后的（21.0±0.7）mm，手术前后比较，差异有统计学意义（t=18.439，P=0.000），椎体前缘高度在随访中无明显变化（t=1.852，P=0.083）。术后患者骨融合时间3～6个月，平均3.5个月。患者背痛按VAS评分：术前3分1例，4～6分11例，7～9分5例；术后0分12例，3分3例，4～6分2例。术前双股部刺痛3例，术后消失2例，减轻1例。下肢肌力Ⅰ级1例恢复到Ⅲ级。随访期间无内植物失败或骨水泥渗漏发生。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 手术方法的选择

胸腰椎压缩性骨折伴有神经损伤或严重脊柱不稳定时需要外科手术的干预，手术目的是减压、纠正畸形和维持脊柱的稳定性。但采取何种手术方式，目前尚存争议。对于严重胸腰椎骨折而言，主要有前路、后路和前后联合入路3种手术入路。前路手术可以进行广泛减压和融合，丢失角度很小，但手术需经腹或胸腔，手术时间和相关并发症均高于后路手术[5]。后路短节段椎弓根螺钉固定术可恢复脊柱序列和稳定性，但因未能恢复前柱和中柱结构，加之椎板减压又会破坏后柱结构，因而内植物失败率较高[6]；超范围的后路椎弓根螺钉固定尽管可以降低内植物失败率，但牺牲额外的活动度，最终将导致活动范围减少[7]。前后路联合手术可以重建和稳定脊柱三柱，但手术时间更长，并发症更多。学者们近年来采用经伤椎椎弓根椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折，可仅从后路单节段完成损伤节段三柱重建，恢复脊柱稳定性[8]。本组平均18个月的随访结果亦显示，本术式可纠

正胸腰椎压缩性骨折患者的后凸畸形，恢复伤椎前缘高度，缓解术前神经刺激症状，手术相关并发症少，临床效果满意。

图1 双侧椎弓根螺钉固定、经伤椎球囊扩张骨水泥加强固定手术前后X线片（女性，54岁）

图2 椎体成形术、经椎弓根人工骨植骨手术前后影像学图片（男性，29岁）

3.2 椎体充填物的选择

在采用经伤椎椎弓根椎体成形术进行治疗的过程中，椎体充填物的选择非常重要。由于从椎根弓入路对伤椎复位比较困难，因此我们对于骨再生能力减弱的50岁以上患者，直接采用骨水泥经椎弓根注射到椎体前柱，如条件许可，则尽量用球囊挤压伤椎以恢复椎体高度。研究发现，后凸椎体成形术可纠正椎体畸形、恢复伤椎高度，球囊扩张注射骨水泥可使终板复位[9-11]，而在伤椎内用球囊扩张容腔后低压注入骨水泥也可使植骨变得容易，同时还可防止骨水泥渗漏。对于年轻较轻、球囊扩张无法获得较好效果的患者，应采用植骨的方法，将伤椎恢复到正常高度。Alanay等[12]发现，经椎弓根植骨与不植骨短节段固定其失败率接近，且经椎弓根植骨如操作不当，会导致椎管压迫。本组早期2例应用异体骨对椎体进行支撑时发现，由于填入的异体骨较松软，需加大骨量才能完成手术。此后我们改用人工骨打压填塞，取得很好的支撑复位骨折作用。对于打压植骨是否会加重椎管压迫的问题，我们的体会是，用于植骨的管道一定要放置在椎体的前中1/3处，这样可以很好地避免植骨或骨折块挤压椎管。若术前CT确定已有骨块进入椎管且＞50%，则可采用单侧切除半椎板来将其压入椎体内或切除，但术前CT提示椎体后壁完整者无需进行半椎板减压。

[1]Siebenga J,Leferink VJ,Segers MJ,et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine,2006,31(25):2881-2890.

[2]Kuklo TR,Polly DW,Owens BD,et al.Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver,interobserver,and technique variability [J].Spine,2001,26(1):61-66.

[3]Korovessis P,Repantis T,Petsinis G,et al.Direct reduction of thoracolumbar burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calcium phosphate and stabilization with pedicle screw instrumentation and fusion[J].Spine,2008,33(4):E100-E108.

[4]Kuner EH,Kuner A,Schlickewei W,et al.Ligamentotaxis with an internal spinal fixator for thoracolumbar fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1994,76(1):107-112.

[5]Kaneda K,Taneichi H,AbumiK,et al.Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(1):69-83.

[6]Alvine GF,Swain JM,Asher MA,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures with variable screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis:case series and literature review [J].J Spinal Disord Tech,2004,17(4):251-264.

[7]Cho DY,Lee WY,Sheu PC.Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation[J].Neurosurgery,2003,53(6):1354-1361.

[8]Korovessis P,Hadjipavlou A,Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures[J].Spine,2008,33(6):658-667.

[9]Truumees E,Hilibrand A,Vaccaro AR.Percutaneous vertebral augmentation[J].Spine,2004,4(2):218-229.

[10]Belkoff SM,Mathis JM,Fenton DC,et al.An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture[J].Spine,2001,26(2):151-156.

[11]Verlaan JJ,van Helden WH,Oner FC,et al.Balloon vertebroplasty with calcium phosphate cement augmentation for direct restoration of traumatic thoracolumbar vertebral fractures[J].Spine,2002,27(5):543-548.

[12]Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?[J]Spine,2001,26(2):213-217.