截骨复位治疗胫骨外侧平台压缩性骨折

马 台，匡 勇，燕晓宇，丁 任，包朝鲁，黄健华，孙建忠

胫骨外侧平台骨折属于关节内骨折，手术治疗要求恢复良好的解剖形态及关节的轴向对线。但压缩性骨折后骨质因压缩而变形，如果处理不当，则易导致创伤性膝关节炎，引起膝关节功能障碍[1]。我院自2002年1月至2008年12月期间采取截骨复位法治疗32例胫骨外侧平台中心及边缘压缩性骨折患者，复位满意，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，男性22例，女性10例；年龄29～67岁，平均48岁。所有患者均为闭合性骨折。外侧平台中央压缩凹陷骨折21例；外侧平台边缘性压缩骨折11例，其中伴有外侧平台增宽者7例。交通伤26例，高处跌落伤6例。根据Honkonen[2]方法，当关节面塌陷＞3 mm，或平台增宽＞5 mm，或胫骨外侧平台向外侧倾斜＞5°时采取手术治疗，本组病例均符合手术标准。受伤至手术时间为3～18 d，平均8.6 d。术前常规给予下肢长腿石膏托制动。

1.2 手术方法

患者仰卧位，患膝屈曲30°，大腿根部上气囊止血带。选择前外侧髌旁入路。切口取自髌骨上缘外侧3 cm处，向前下经过腓骨小头与Gerdy结节之间，达胫骨结节以远3 cm[3]。全层切开皮肤及皮下组织达深筋膜。在胫骨结节外侧缘开始向胫骨外侧髁前方做骨膜下剥离直至髂筋束附着点，保留髂筋束在胫骨上的附着关系。自半月板下方打开膝关节。先用薄而锐利的骨刀自胫骨平台前方边缘开始垂直向下开凿，在胫骨外侧髁前方做一平行于胫骨嵴的骨缝；然后用宽而薄的骨刀沿此骨缝开始向胫骨后外侧方截骨（图1）。对于中心区域关节面压缩塌陷者，截骨面要经过塌陷最深处。截骨后将截下的骨块翻向外侧，用薄的骨刀平行于关节面插入压缩关节面下方1 cm处，抬起凹陷的关节面，向不同方向、以适当深度分次进行，在直视下将关节面整复至正常形态和正常高度。将自体骨或羟基磷灰石人工骨（北京意华健公司）植入抬起关节面后形成的骨缺损区，最后将截下的骨块复位并用支撑钢板进行内固定。对于平台边缘性压缩骨折及平台增宽的患者，截骨面要通过正常关节面与压缩关节面交界处。截骨后旋转截下的外侧髁骨块，以避免外侧平台边缘骨折所造成的关节面向外侧倾斜；对于平台增宽者，还应除去截骨面边缘的少许骨皮质，固定时给予加压，使截骨面间松质骨压缩，以纠正平台增宽。

图1 截骨示意图

1.3 术后处理及随访

术后所有患者均使用弹力绷带包扎1～2周，同时抬高患肢，以减少积血及伤口肿胀。术后3 d拔除引流后开始行膝关节功能锻炼。所有患者于术后即刻、1个月、2个月、6个月、12个月常规复查，其余复查时间视骨折愈合情况而定。通过X线片表现及临床检查判断骨折愈合时间，记录患者完全负重行走时间及并发症发生情况，观察术后即刻与术后12个月胫骨外侧平台塌陷高度、增宽宽度以及外倾角的变化，参照Rasmussen膝关节临床功能评分标准[4]测定术后12个月患肢的膝关节功能。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17软件进行统计学处理，采用配对样本均数的t检验对术后即刻与术后12个月的胫骨平台外倾角、塌陷高度、增宽宽度进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后X线片示27例患者获得解剖复位，5例患者关节面塌陷＜3 mm。所有患者获得12～24个月（平均15个月）随访。32例患者骨折均获愈合，X线愈合时间11～17周（平均15周），完全负重时间12～16周（平均14周）。随访12个月膝关节功能Rasmussen评分：优21例，良9例，可2例，优良率达93.8%。如表1所示，患者术后即刻与术后12个月胫骨平台塌陷高度、增宽宽度及外倾角之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间未见螺钉松动、断裂及内固定失败等并发症发生。典型病例见图2。

表1 截骨复位术后即刻及术后12个月观察指标的比较（±s）

表1 截骨复位术后即刻及术后12个月观察指标的比较（±s）

随访时间术后即刻术后12个月t值P值外侧平台外倾角（°）0.30±0.120.36±0.13-1.7090.097外侧平台塌陷高度（mm）0.46±0.170.52±0.16-1.8930.068外侧平台增宽宽度（mm）0.47±0.140.59±0.18-1.8980.067活动度（°）屈 -伸 -121.1±8.72.2±0.8- -- -

图2 截骨复位治疗胫骨外侧平台压缩性骨折图片（女性，56岁，交通伤）

3 讨论

胫骨外侧平台压缩性骨折是胫骨平台骨折常见的类型之一，其处理的重要性已在临床上得到充分重视[5]。目前大多数学者认为，手术治疗要想取得良好疗效，需要对骨折患者关节面进行解剖复位、塌陷骨折复位后植骨以及坚强固定[6]。

3.1 截骨复位的适应证

关节面的压缩可能导致膝关节不稳定和下肢力学的改变，但关节面压缩程度在多大范围内可以接受，目前尚无统一的标准。尽管多数文献认可的范围在4～10 mm之间，但研究表明，当关节面的台阶＞3 mm时，关节内的接触压力将显著上升[6]。为此，在本组病例中，我们参照文献[6-7]中的方法，选取标准是关节面塌陷＞3 mm，或平台增宽＞5 mm，或胫骨外侧平台向外侧倾斜＞5°。在手术中我们发现，对所有符合这些标准的压缩性骨折，采用截骨法均能满意复位关节面塌陷，特别是对外侧皮质尚连续但同时有中心区域关节面塌陷和平台增宽、或中心区域关节面塌陷和关节面向外侧倾斜的病例，该方法可以取得满意的复位效果。

3.2 截骨复位压缩性骨折的优势

对于胫骨外侧平台压缩性骨折，关节面解剖复位是必须的[5,8]。研究显示，胫骨平台骨折患者的术后功能与关节面的复位有明显相关性[9]，但此类骨折其骨质主要因压缩而变形，因此不能象断裂的骨折那样易于拼接出原有的解剖形态，治疗的困难之处主要在于恢复并维持关节面的平整，重建骨性强度。以往报道较多的手术方法是在关节面下方经皮质骨开窗，用钝头推顶器将塌陷关节面顶起，恢复平整后于骨缺损处植骨，再于关节面下方平行于关节面以2～3枚空心螺钉或松质骨螺钉固定。但该方法的缺点是，其操作是在非直视下进行的，术中往往不能直接观察到关节面的情况，推顶的力度与范围较难控制，不易将关节面恢复到接近正常的解剖形态，需关节镜辅助以提高复位准确性[10]，这就增加了手术的复杂程度和手术时间。而截骨复位的方法虽然波及关节面和关节边缘，从某种程度上讲，其手术创伤要大于后者，但术者可根据关节面凹陷情况，向不同方向、以适当深度分次进行，直视下易于掌控，可以轻易将关节面整复到正常形态和正常高度，达到关节面解剖复位。尤其对于中心区域关节面塌陷伴有平台增宽或者因平台边缘骨折造成关节面向外侧倾斜的患者，传统的开窗方法常常无法取得满意的复位效果，而截骨复位法则能够较好地解决平台增宽和倾斜问题。另外，与传统的开窗复位方法相比，截骨复位法所造成的骨缺损区相对较小，且植骨填充时可以在直视下进行，不易遗漏空腔，避免了高度再丢失情况的发生。

3.3 截骨复位后的植骨问题

植骨被认为是维持胫骨平台骨折满意复位的重要措施之一[11]。在本组病例中我们发现，外侧平台增宽患者截骨复位后无明显骨缺损，并不一定需要植骨。而对于平台边缘骨折造成关节面向外倾斜者，旋转截骨块、抬高关节边缘后于远离关节面处有一楔形骨缺损区，可将截骨块的远端折断后填入骨缺损区，不需要另寻骨源。但对于中心区域关节面压缩塌陷的患者，直视下用骨刀抬起凹陷的关节面后将出现一个骨缺损区，此时不仅需要植骨，而且要植实，进行打压，不能留下空腔，以减少复位后胫骨平台高度再丢失的发生。

3.4 截骨后内固定的选择

胫骨平台骨折截骨复位后需要进行坚强的固定[8]。固定物的选择有多种，包括各种钢板和螺钉。近年来开展的锁定钢板能提供良好的角稳定性，在胫骨平台骨折特别是严重粉碎性骨折或骨质疏松骨折中获得广泛应用[12]。本组病例采用的是支撑钢板。我们认为，单侧平台压缩性骨折采用支撑钢板固定，其螺钉尾部在钢板上，螺钉尖部则在对侧正常骨皮质上或对侧正常平台骨质内，已达到稳定目的，此时并不需要锁定钢板的角稳定作用[13-14]，且锁定钢板也不能对骨折块间进行加压；支撑钢板与骨骼的附贴性亦优于锁定钢板。这就减少了内固定物对局部软组织的干扰，在膝关节内外软组织较薄的情况下更具意义。因此，对单侧平台压缩性骨折采用截骨复位内固定，支撑钢板与锁定钢板固定效果相当，完全能够达到固定要求，同时具有价格低廉的优势。

3.5 手术操作中应注意的问题

（1）对于平台边缘骨折造成关节面向外侧倾斜者，截骨的范围应包括骨折的平台边缘，旋转截骨块以抬高关节边缘，用支撑钢板固定，于骨缺损处植骨。（2）对于平台增宽者，截骨后除去截骨面边缘的骨皮质，固定时需要加压，以使截骨面间的松质骨压缩，从而纠正平台增宽。（3）对于中心区域关节面压缩塌陷者，纵行截骨向外翻开外侧髁后，需在直视下用骨刀平行于关节面再次水平位截骨，以抬起凹陷的关节面，并进行直视下植骨，此时水平位截骨位置应在压缩关节面下方1 cm处，不可离关节面太近，否则可能导致关节软骨面游离于关节腔内；同时，水平位截骨的范围要略超过塌陷关节面的边缘，这样易于将塌陷关节面完全、平整地抬起。（4）需充分认识植骨的重要性，植骨时应填实植骨块，以免植骨块于关节活动中松动、移位及发生关节面塌陷。

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