微创锁定加压钢板内固定治疗23例老年肱骨近端骨折

肖学军，张光明

肱骨近端骨折指肱骨外科颈以下1～2 cm与肱骨头关节面之间的骨折，是临床上常见的骨折，国内文献报道约占全身骨折的2.5%左右[1]。肱骨近端是骨折的好发部位，尤其是老年人，由于常常伴有骨质疏松等情况，在跌倒撞击时更易发生骨折。我院自2007年至2011年1月采用微创锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）治疗老年肱骨近端骨折23例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例，年龄67～95岁，平均79.3岁。男性5例，女性18例。左侧14例，右侧8例，双侧1例。致伤原因：高处跌伤2例，车祸2例，滑倒跌伤19例。按Neer分型[2]，2部分骨折9侧，3部分骨折13侧，4部分骨折2侧。受伤至手术时间4～15 d，平均6.1 d。

1.2 手术方法

采用肌间沟或全身麻醉。患者仰卧位，上半身抬高30°，患侧上肢悬空呈“沙滩椅位”（图1）。取锁峰外下两横指（约3 cm）横行凸向上的弧形切口，长约6 cm（图2）。纵行钝性分离三角肌，显露三角肌下囊，纵行切开之并暴露肱骨大结节和骨折端。牵引复位，C型臂X线机确定复位良好后以交叉克氏针暂时固定骨折，选择长度合适的肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP，辛迪思公司）或肱骨上端LCP（索娜蒙托公司，匈牙利），经三角肌向肱骨远端插入，以肱骨大结节和肱二头肌长腱为解剖标志，接骨板位置位于结节间沟后缘约10 mm处，接骨板顶端位于大结节顶下方约5 mm处，以防止术后出现肩峰撞击。安放钢板时前臂屈曲并稍外旋，保证20°～40°的后倾角。以克氏针暂时维持接骨板位置，C型臂X线机透视确定骨折复位良好，钢板安放位置理想，与肱骨大致贴服后于肱骨干部钢板相应位置纵行切开约3 cm切口，钝性分离肌肉，显露钢板远端3孔，先于最上端螺孔处钻孔旋入1枚皮质骨螺钉，将钢板一步与肱骨贴服，然后根据骨折情况于近端旋入4至6枚锁定螺钉，远端再旋入2枚锁定螺钉。对于骨质疏松严重、复位后出现骨缺损的病人，可酌情植骨。

图1 沙滩椅位示意图

图2 手术切口

1.3 术后处理及功能锻炼

术后常规予以抗感染治疗，手术伤口予冰敷、脱水、消肿处理。根据患者骨质疏松情况酌情予以鲑鱼降钙素、钙尔奇D等药物，出院后根据骨密度检查结果采用适当的抗骨质疏松治疗方案。术后第2天指导患者作耸肩运动，适度活动患侧腕、肘关节。第3天开始肩关节被动活动（如钟摆运动），进行前屈、外旋等被动训练，1周后逐渐加大被动活动幅度，2周后加强肩关节主动活动及被动功能锻炼。定期复查X线片。

2 结果

本组手术时间80～112 min，平均92 min。术中出血80～300 mL，平均147 mL。手术切口长度8.5～12.4 cm，平均9.8 cm。23例患者中有11例因骨缺损而行植骨术，其中2部分骨折2例、3部分骨折7例，4部分骨折2例。本组患者获随访4～13个月，平均6.5个月，23例24侧骨折均获愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.6个月。随访期X线片示骨折复位良好，其中解剖复位16侧，接近解剖复位8侧，无畸形愈合。未出现肱骨头缺血性坏死，无血管、神经损伤，无内固定物失效。根据Neer肩关节功能评分标准[3]，优（＞90分）11侧，占45.8%；良（80～89分）10侧，占41.7%；可（70～79分）2侧，占8.3%；差（＜70分）1侧，占4.2%。优良率87.5%。典型病例见图3。

3 讨论

肱骨近端骨折的治疗目的是恢复一个无痛的活动范围正常或接近正常的肩关节，而有效的内固定和术后早期功能锻炼则是达成这一目标的重要手段。以往多采用石膏固定等保守治疗，但骨折未能达到有效固定，无法进行早期功能锻炼，故常导致肩关节僵硬、疼痛等并发症的发生[4]，疗效较差。手术治疗方面，国内大多采用切开复位内固定术[5]，出血较多，手术创伤较大，内固定松动等并发症时有发生。而老年性肱骨近端骨折往往伴有骨质疏松症，骨量减少，骨强度降低，传统内固定物往往因把持力不足而引起内固定松脱，从而导致手术失败。有报道显示早期AO“T”型钢板的满意度仅为45%，主要是骨质疏松引起的并发症所致[6]。LCP是新一代的接骨板螺钉系统，采用微创LCP内固定方式，手术创伤小，出血少，固定牢靠，术后可尽早恢复功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折患者，尤其是伴有骨质疏松以及一些基础疾病的老年骨折患者的较好选择[7-9]。

图3 左肱骨外科颈骨折手术前后影像学图片（女性患者，76岁，NeerⅢ型）

3.1 LCP的治疗优势

肱骨近端LCP是专门针对老年肱骨近端骨折的特点而设计的一种新型接骨板[10]。它具有成角稳定性，可通过锁定螺钉与钢板的稳定对骨折块进行固定；其锁定螺钉旋入方向的不同使之可与骨块坚强锚合，具有较高的抗拔出力；另外，它不与骨膜接触，对骨膜血运的影响较小。以上这些特点使其特别适用于骨质欠佳的老年肱骨近端骨折[11]。彭伟等[12]比较LCP与普通钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效，发现LCP在手术时间、出血量、术后引流量等指标上明显少于普通钢板，同时在术后肩关节功能、并发症发生率等方面明显优于普通钢板组。Siwach等[13]对伴有骨质疏松的25例近端肱骨骨折患者采用肱骨近端LCP进行内固定，随访24.9个月的临床结果显示，Constant评分优28%，良64%，可8%。其中Ⅳ级骨质疏松性骨折83分（78～88分），Ⅲ级骨质疏松性骨折80分（71～92分），Ⅱ级骨质疏松性骨折78分（66～88分）。结果证实，LCP具有成角稳定性，利于早期制动，因此适用于伴有骨质疏松的老年肱骨近端骨折患者。

3.2 微创手术的治疗优势

微创LCP的主要原理是通过间接复位技术复位骨折，通过远离骨折部位的微创切口插入钢板固定骨折。在固定骨折的同时，尽可能保护骨折端的血供，以利于术后骨折的愈合，这对老年患者的术后功能恢复特别有意义。由于肩部肌肉层较薄，肩关节外侧无重要神经血管走行，因此肱骨骨折特别适合运用微创LCP技术进行手术。Bogner等[14]对76例70岁以上的3部分和4部分肱骨近端骨折患者采用微创方法治疗，临床效果满意；Sosef等[15]对33例平均年龄达到78岁的老年肱骨近端骨折患者进行微创内固定，结果表明，80%的移位性2部分和3部分老年肱骨骨折患者获得良好疗效。刘涛等[16]经传统胸大肌三角肌间隙入路治疗肱骨近端骨折26例，根据Neer评分，总优良率为81.8%；石振等[17]利用微创钢板接骨技术，通过肩外侧横行或纵行小切口治疗肱骨近端骨折34例，Neer评分总优良率为91%；本组23例老年肱骨近端端骨折患者采用肩关节外侧横切口微创LCP手术，Neer评分总优良率达到87.5%，也证实微创手术在老年肱骨近端骨折患者治疗中的良好疗效。

3.3 微创LCP的手术适应证

微创LCP切口较小，对肱骨近端骨折的显露不是很充分。因此除了术中反复透视、确认骨折复位情况外，对手术适应证的把握也非常重要。一般的微创LCP手术多用于2部分、3部分骨折，而对于Neer分型中的4部分骨折，我们主张术前仔细阅片，根据骨折的具体情况决定。对于简单、移位不明显的4部分骨折，肩关节外侧入路是可行的；但对于骨折块移位大，甚至有翻转不易复位的骨折，由于肩关节外侧入路切口小，不能完全显露肱骨上端的解剖结构，对各个骨折块的复位和固定往往不甚理想，因此应改为选择传统的肩关节前外侧入路。

3.4 微创LCP的手术技巧

由于腋神经前支由后向前穿过三角肌中半，手术切口过大或术中牵拉过甚均可损伤到腋神经，因此需要熟练掌握腋神经的解剖知识，并应强调手术切口的准确性。Gardner等[18]对腋神经的解剖研究显示，肩峰下缘与腋神经主干下缘距离53.2～70.4 mm（平均63.3 mm），腋神经可从肱骨上拉开8.0～20.0 mm而并不显得紧张。因此，术中切口向肱骨远端扩大到肩峰下5 cm以内是安全的。我们设计的手术切口位于肩峰下3 cm，且均为横形，这样有助于显露骨折以及大、小结节等结构；同时限制切口向下方扩大，进一步降低腋神经损伤的风险。本组患者无一例出现腋神经损伤，也说明此切口的安全性。此外，术中克氏针的应用非常关键。对于比较复杂的粉碎性骨折，可用克氏针撬拨复位，并分别以细克氏针暂时固定，以保持复位的稳定性。

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