甲强龙对支气管哮喘急性重度发作患者临床疗效及对消化道出血、肾上腺皮质功能的影响

裴素莉

（南京市红十字医院呼吸科，江苏 南京 210000）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见病、多发病，近年来发病有增加趋势，我国支气管哮喘的患病率约为1%～4%，严重危害人类的健康。根据病情严重程度不同，将哮喘急性发作分为轻度、中度、重度、危重。急性哮喘严重发作时，应经静脉及时给予糖皮质激素[1]。糖皮质激素能抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞，减少炎症介质的产生，控制气道高反应性，但是糖皮质激素可以引起消化道出血、血糖升高、肾上腺皮质功能减退、骨质疏松等不良反应。本研究旨在观察甲强龙对支气管哮喘急性重度发作患者临床疗效及消化道出血、肾上腺皮质功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选自2008年5月至2011年5月我院呼吸科病房收治的哮喘急性发作患者，入选的哮喘急性重度发作患者符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南[1]，共计148例患者入选，其中男75例，女73例，平均年龄（51.4±11.6）岁。以下患者不予入选：抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活动性结核病，胃或十二指肠溃疡，严重高血压，糖尿病，角膜溃疡，骨质疏松，孕妇，哺乳期妇女，创伤或手术修复期，骨折，肾上腺皮质功能亢进症或肾上腺皮质功能减退，严重的精神病和癫痫，心或肾功能不全者，痔疮患者，本次急性发作入院前曾接受口服及静脉用糖皮质激素、曾服用治疗哮喘偏方的患者。

1.2 研究对象分组

入选患者按照随机数字法分为4组，分别为A、B、C、D组，A组患者给予甲强龙80mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次，同时给予奥美拉唑注射液40mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次；B组患者给予甲强龙80mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次；C组患者给予甲强龙40mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次，同时给予奥美拉唑注射液40mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次；D组患者给予甲强龙40mg稀释在100mL液体中，每天静脉滴注2次。A、B 2组患者给予甲强龙80mg（静脉滴注bid）3天后减量为甲强龙40mg（静脉滴注bid），3天后停用。C、D 2组患者给予甲强龙40mg（静脉滴注bid）3天后减量为甲强龙40mg（静脉滴注qd），3天后停用。A组35例，男19例、女16例，平均年龄（52.3±11.6）岁；B组39例，男19例、女20例，平均年龄（50.1±14.1）岁；C组40例，男22例、女18例，平均年龄（49.8±12.9）岁；D组34例，男15例、女19例，平均年龄（53.7±14.8）岁。4组患者年龄、性别差异均无统计学意义。4组患者除上述治疗外，均给予积极氧疗（包括部分患者给予无创或有创机械通气），抗感染，雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺、静脉滴注氨茶碱解痉平喘，氨溴索静推祛痰、补液等积极治疗。

1.3 测定指标

所有入选患者入院后，在不吸氧条件下首先抽取3mL动脉血测定动脉血气，动脉血气测定项目包括：pH值、动脉血氧分压PaO2、动脉血二氧化碳分压PaCO2、氧合指数PaO2/FiO2等指标，葛兰素史克公司提供的PEF-3型峰流速仪测定呼气峰流速（PEF），留取大便化验大便常规及潜血，大便潜血阳性者不予入选。所有患者分别于入院第4天、第7天复查动脉血气及PEF，询问有无呕血、黑便并复查大便潜血，于入院第2天、第4天、第7天早晨8am抽血，测定血浆总皮质醇浓度（化学发光法测定，美国贝克曼公司试剂盒，正常值为8.7～22.4μg/dl）。比较4组患者入院时、入院第4天、入院第7天动脉血气相关数值、PEF的差异，以及大便潜血及血浆总皮质醇浓度变化。

表1 4组患者相关指标比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，实验结果以均数±标准差表示，组间比较采用q检验，率的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结 果

4组患者相关指标比较，见表1。

入院时4组患者相互比较，pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、大便潜血阳性率、血浆总皮质醇浓度各组间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。A、B、C、D 4组患者入院时、入院第4天、第7天相互比较，入院第4天、第7天pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、血浆总皮质醇浓度与入院时对应指标比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；4组患者入院第7天血浆总皮质醇浓度均明显低于入院第4天血浆总皮质醇浓度，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。4组患者各对应时间点相关指标相互比较，pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、血浆总皮质醇浓度的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

A组及C组患者大便潜血阳性率第7天均明显高于第4天及入院时，差异均有统计学意义（P均＜0.05），而第4天与入院时比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；B组及D组患者大便潜血阳性率入院时、第4天、第7天两两比较，第4天大便潜血阳性率均高于入院时、第7天大便潜血阳性率均高于第4天及入院时，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。4组患者相互比较，C组患者与A组患者比较，各对应时间点大便潜血阳性率的差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而B、D组患者与A组患者比较，B、D组患者第4天、第7天大便潜血阳性率均明显高于A组患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；B、D组患者相互比较，B组患者第4天、第7天大便潜血阳性率均明显高于D组患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

4 讨 论

哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限，引起哮喘急性发作。重症哮喘发作，气道阻塞严重，出现缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭。PEF是反映哮喘患者气流受限程度的一项客观指标，对于支气管哮喘诊断和治疗具有重要价值，由于方便、经济、实用、灵活等优点，可以随时进行测定，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南及2006哮喘防治全球创议（GINA）对哮喘急性发作患者初始病情评估均推荐测定PEF及动脉血气[1,2]，而且动脉血气结果是判断哮喘急性发作患者病情严重程度的主要指标。对急性哮喘严重发作患者，除给予吸氧、雾化吸入短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物外，应经静脉及时给予糖皮质激素，推荐药物为每天甲强龙80～160 mg或琥珀酸氢化可的松400～1000 mg分次静脉给药[1]。

本研究A、B、C、D 4组患者入院时均存在呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭、PEF值明显减低，经过解痉平喘（静脉滴注甲强龙、雾化沙丁胺醇、异丙托溴胺）、抗感染、祛痰等治疗后，4组患者入院第4天、第7天动脉血气各指标及PEF较入院时均明显好转、恢复正常，说明重度哮喘急性发作患者呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭得到纠正，气道阻塞得以解除。

糖皮质激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，会降低胃黏膜对消化液的抵御能力，可以诱发或加重胃或十二指肠溃疡，导致消化道出血[3]。本研究入组的A、B、C、D 4组患者入院时均无大便潜血阳性者，4组患者均给予甲强龙静脉滴注（A、B组患者甲强龙剂量大于C、D组患者1倍），A、C组患者给予奥美拉唑静脉滴注预防消化道出血，B、D组患者未给予奥美拉唑静脉滴注。

本研究结果显示：①随应用时间延长，甲强龙引起哮喘急性重度发作患者消化道出血比例逐渐增加；②不同剂量甲强龙引起哮喘急性重度发作患者消化道出血比例不同，甲强龙剂量越大，出现消化道出血比例越大；③应用质子泵抑制剂奥美拉唑静脉滴注对甲强龙引起哮喘急性重度发作患者消化道出血有一定预防作用。

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受到抑制，为糖皮质激素治疗的重要并发症，其发生与制剂、剂量、疗程等因素有关。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH促进皮质醇的分泌，而糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶分别对CRH、ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，甚至造成肾上腺皮质萎缩，分泌功能减弱或停止，导致继发性肾上腺皮质功能减退，患者皮质醇分泌减少，引起血浆皮质醇浓度下降[4]。人体血浆皮质醇的浓度昼夜变化大，表现为凌晨0：00～2：00最低，至早晨8：00达高峰后再次下降[5]，因此本研究测定早晨8am的血浆总皮质醇浓度反映肾上腺皮质分泌功能。本研究结果显示：①在6d的时间内，随着甲强龙使用时间的延长，甲强龙对哮喘急性重度发作患者肾上腺皮质功能的抑制作用逐渐增强；②A、B组患者甲强龙剂量大于C、D组患者1倍，4组患者在6d的时间内均出现了肾上腺皮质功能的抑制，但是短期内不同剂量的甲强龙对哮喘急性重度发作患者肾上腺皮质功能的抑制作用之间的差异无统计学意义。

综上所述，甲强龙对哮喘急性重度发作患者有积极有效的治疗作用，患者在短期内呼吸衰竭纠正，肺功能恢复正常，但是导致部分哮喘患者出现消化道出血，剂量较大的甲强龙引起消化道出血的比例高于剂量较小的甲强龙引起消化道出血的比例，在静脉给予甲强龙治疗哮喘发作的同时，加用质子泵抑制剂奥美拉唑静脉滴注对甲强龙引起消化道出血有一定预防作用。另外，短时间内应用甲强龙对哮喘急性重度发作患者肾上腺皮质功能的抑制作用随甲强龙应用时间延长而逐渐增强。本研究观察时间较短，为明确甲强龙对哮喘急性重度发作患者肾上腺皮质功能抑制作用的持续时间，今后宜进一步延长观察周期。

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):176-185.

[2] Bateman ED,Hurd SS,Barnes PJ,et al.Global strategy for asthma management and prevention:GINA executive summary[J].Eur Respir J,2008,31(1):143-178.

[3] Hansen RA,Tu W,Wang J,et al.Risk of adverse gastrointestinal events from inhaled corticosteroids[J].Pharmacotherapy,2008,28(11):1325-1334.

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