右旋美托咪啶镇静联合芬太尼静脉镇痛对严重烧伤患者急性期应激反应的影响

侯贺胜 龙 婷

（山东省枣庄市台儿庄区人民医院麻醉科，山东 枣庄 277400）

烧伤作为强烈的外来致伤因素作用于人体后，机体出现不同程度的应激反应，由于创伤及烧伤创面渗液增多及组织水肿引起的低血容量外，体表创面灼痛、患者精神紧张、恐惧也是一个重要的原因，烧伤患者早期镇静联合镇痛在一定程度上降低机体的应激反应[1]，但右旋美托咪啶镇静联合芬太尼静脉镇痛对急性疼痛患者血糖及神经内分泌的影响报道极少。本研究通过对严重烧伤急性期患者实施右旋美托咪啶镇静联合芬太尼静脉镇痛法对病人实施联合镇静、镇痛，测定相关数据、指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择烧伤后24h内入院的患者40例。男26例、女14例；年龄最大58岁，最小19岁；体质量（62.8±14.2）kg；烧伤面积占体表面积（55.4±23.1）%，Ⅲ度烧伤面积（40.2±16.1）%。伤及部位为四肢、躯干或合并头、面、颈部，致伤原因为火焰烧伤、热蒸汽烧伤等。入院后烧伤面灼痛，并伴有程度不同的抑郁或烦躁不安等。随机分为实验组（S组）：镇静联合静脉自控镇痛；对照组（C组）间断肌内注射镇痛药。

1.2 镇痛方法

两组均于患者入院即刻开始镇痛。患者伤后入院立刻进行补液、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等综合治疗。药物配方为：芬太尼10μg/mL、氟哌利多50μg/mL，输注参数为：芬太尼0.5μg/kg，背景输注量2ml/h，锁定时间20min，持续镇痛时间48h，10min内缓慢静脉给与负荷剂量1μg/kg右旋美托咪啶（江苏恩华药业集团有限公司），静脉维持0.2～0.7μg/（kg·h），适当静脉力月西，Ramsay≥3或2；C组间断肌内注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，间断时间4～6h。

1.3 监测与判断标准

疼痛采用VAS法，由专人分别与镇痛前和镇痛后1、4、8、24、48h随机评估并记录，观察患者神志变化、呼吸和循环功能抑制情况以及有无恶心、呕吐等不良反应。采集镇痛前和镇痛后1、4、8、24、48h股静脉血样，采用氧化酶法监测血糖（Glu）浓度（日本岛津Shimadzucl-7200型分析仪），用放射免疫法检测血浆皮质醇（Cor）、胰岛素（Ins）（药盒均由北京北方免疫是研究所提供）、促肾上腺皮质激素（ACTH），采用酶联反应法检测血浆肾上腺素（AD）和去甲肾上腺素（AD）浓度（药盒由德国DLD诊断试剂和医药器械公司提供）。镇静评分采用Ramsay评分：记录时间右旋美托咪啶给药前（T0），给药后5min（T1），给药后10min（T2），给药后20min（T3），给药后30min（T4）。

1.4 统计方法

采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

两组患者性别、年龄、体质量、烧伤面积、致伤原因构成比、入院时VAS比较差异无统计学意义，均度过烧伤急性期最终治愈出院。

与镇痛前比较，S组镇痛后1～48h、C组镇痛后8～48hVAS降低（P＜0.05或P＜0.01S组镇痛后1～48hVAS低于C组（P＜0.01，表1）。两组患者镇痛过程中神志清楚，未见循环、呼吸抑制及恶心、呕吐、镇静过度等不良反应。

与镇痛前比较，C组Glu镇痛后8h升高镇痛后24h、48h、AD和NA有不同程度的降低（P＜0.05或P＜0.01）；S组镇痛后1～48h Glu降低、镇痛后8h Ins升高、镇痛后1h Cor、AD、NA升高，镇痛后8～48h Cor、AD、NA降低（P＜0.05或P＜0.01）。S组镇痛后1～48h Glu、镇痛后4～48h Cor、ACTH、AD水平低于C组（P＜0.01）（表2）。S组T1～T4时间点Ramsay镇静评分均低于C组（P1＜0.05，P2＜0.01）（表3）。

表1 两组患者镇痛前后VAS的变化（分，±s）

表1 两组患者镇痛前后VAS的变化（分，±s）

注：与镇痛前比较aP＜0.05，bP＜0.01，与C组比较cP＜0.01

组别 类数 镇痛前 镇痛后 1h 8h 24h S组 20 8.7±0.6 2.0±0.9bc2.1±0.6bc 2.3±1.4bc 2.3±0.7bc C 组 20 8.9±0.8 706±1.4 7.3±1.1a 5.6±1.5b 3.9±0.8b

表3 Ramsay镇静评分

3 讨 论

烧伤作为强烈的外来致伤因素作用于人体后，为维持内环境稳定，机体必然通过神经内分泌系统作出应激反应，表现出交感肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋的神经内分泌反应及一系列功能代谢的改变[1]。本研究结果显示：烧伤后血浆Cor、ACTH、AD及NA均明显升高，适当的应激反应可提高机体的准备状态，减轻应激原对机体的损伤，但是应激原过强、过久的反应，则会引起机体内环境失衡，联合镇静、镇痛组使血浆中应激性激素较快的下降，在一定程度上降低机体的应激反应，S组8～48h血浆Cor、ACTH、AD及NA出现进行性下降，说明机体应急反应程度明显降低。而C组镇痛、镇静效果差，对机体应激反应程度不及S组。

右旋美托咪啶为新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，它选择地与a1、a2肾上腺素能受体结合比例1600∶1，与a2AR亲和力为可乐定8倍[2]，分布半衰期为6min，消除半衰期为2h，药代动力学可预测性强。它具有剂量依赖性镇静催眠作用，还有镇痛、抑制交感活性，具有稳定血流动力学作用、无呼吸抑制作用等药理特性，同时还有止涎、抗寒颤作用[3]。

烧伤早期Ins增高的同时伴有Glu的升高[4]，表明烧伤早期应激是胰岛素抵抗和糖代谢紊乱的开始。两组患者烧伤后数小时Glu即明显升高，而S组患者镇痛镇静后随着VAS降低，Glu出现下降，但Ins变化不明显；C组VAS降低不明显，Glu下降不明显。表明右旋美托咪啶镇静联合芬太尼静脉镇痛通过调节机体神经内分泌而纠正因应激反应所致的糖代谢紊乱。

表2 两组患者镇痛前后Glu和血浆应激激素指标的变化（±s）的镇痛后（h）

表2 两组患者镇痛前后Glu和血浆应激激素指标的变化（±s）的镇痛后（h）

注：与镇痛前比较aP＜0.05，bP＜0.01；与C组比较，cP＜0.01

指标 组别 类数 镇痛前 1h 8h 24h 48h Glu S组 20 11.5±1.9 8.2±1.4bc 6.8±1.3bc 6.5±1.5bc 6.7±1.0bc（mmol/L） C组 20 11.2±2.1 13.2±3.1 14.5±3.1a 14.8±3.7a 9.9±1.0a Cor S组 20 268±35 330±49 234±29bc 189±25bc 170±27bc（μg/L） C组 20 270±36 265±30 280±31 246±27 253±29 Ins S组 20 19±12 18±8 21±13 18±10 18±8a（u/ml） C组 20 20 ±11 19±12 18±11 22±12 18±9 ACTH S组 20 22±9 24±10 17±6bc 15±6bc 15±6bc（ng/L） C组 20 23±8 24±10 24±8 22±6 20±6 AD S组 20 157±49 187±32b 86±22bc 99±30bc 91±29bc（ng/L） C组 20 154±43 156±46 139±36b 125±35b 134±33a NA S组 20 698±241 752±234b 612±223b 590±142a 573±114a（ng/L） C组 20 700±250 720±229 670±227 623±230 980±173a

综上所述，严重烧伤患者急性期右旋美托咪啶镇静联合芬太尼静脉镇痛（S组）具有镇痛、镇静效果确切，对循环、呼吸功能无影响，无恶心、呕吐及过度镇静，并能降低急性期高血糖反应及创伤所致的应激反应。值得临床推广应用。

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[4]黎君友,贺立新,晋桦,等.烧伤休克期对某些代谢指标的影响[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,14(5)：330-330.