善释D-10补片在老年直疝修补中的应用体会

2011-08-04樊盛军

中国医药指南 2011年34期

樊盛军

（江苏省老年医院普外科，江苏南京 210024）

随着人口老龄化，老年腹股沟疝的发病率逐年升高，而腹股沟直疝作为一种后天性疝病，具有明显的老年特色，其发病数量也逐年升高。目前，无张力修补术已成为疝修补的金标准，但对于后壁缺损较大的疝，尤其是直疝，应用何种补片修补效果较好还存在一定争议，相关报道偏少。我科自2005年1月至2009年8月应用善释D-10补片行前入路筋膜后无张力修补治疗腹股沟直疝49例取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

患者为我院2005年至2009年期间收治病例。参与此项研究患者共101例。年龄≥50岁，均手术证实腹股沟直疝。患者随机分组，其中A组男性48例，女性1例。术中合并发现斜疝、马鞍疝4例。年龄53～83岁，病史1个月～12年，有对侧疝修补手术史2例，复发性疝1例，双侧精索高位结扎术1例。无嵌顿性疝。B组男性50例，女性2例。术中合并发现斜疝、马鞍疝5例。年龄51～81岁，病史1个月～10年，有对侧疝修补手术史2例，复发性疝2例，下腹正中结肠手术1例。无嵌顿性疝。手术均由同组医师完成。随访时间全部超过1年，平均15个月。两组患者具体情况如下（表1、表2）

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者合并疾病

1.2 材料

A组采用北京天助畅运公司生产的善释D-10聚丙烯补片。该补片成分为聚丙烯单丝网状编织物，分为2个部分：一是以直径10cm的圆形补片为底座，4个花瓣样结构在上方与底座补片中心连接的立体补片；二是前端弧形、后端方形的长条形平片。B组采用成型的聚丙烯单丝平片。

1.3 麻醉方法

硬膜外麻醉62例，局麻及联合基础麻醉23例，腰麻11例，全麻5例。

1.4 手术方法

A组：麻醉成功后，取腹股沟韧带中点上方2cm与耻骨结节连线的切口，长约6～7cm，逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜至外环口，保护好髂腹下神经及髂腹股沟神经。钝性分离腹外斜肌腱膜内外瓣，外侧瓣至腹股沟韧带和髂耻束，充分显露耻骨结节，内侧瓣至腹横肌和腹内斜肌。常规游离提起精索寻找疝囊。寻及直疝游离至疝囊颈，确认有无合并疝，了解腹横筋膜缺损情况。在疝囊颈肩处环形切开腹横筋膜，用手指或纱布通过疝环口在腹横筋膜及腹壁下血管下方钝性分离腹膜与腹横筋膜间的间隙（Bogros间隙），分离出的间隙直径应≥10cm。将疝囊还纳。将带花瓣的圆形补片放入腹膜前间隙展平，不必缝合固定。使连结部位于疝环内，缝合关闭疝环处腹横筋膜。将4个花瓣样补片展开，分别缝于腹股沟韧带、联合肌腱上下部。因直疝往往后壁缺损较大，故将长条形平片置于精索后常规加强缝合，强调平片在耻骨结节处的确切固定。将精索归为原位，常规缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织，皮内缝合皮肤。B组：按Amid描述的标准方法进行Lichtenstein手术[1]。

2 结果

两组组患者均痊愈出院。住院时间5～9d。术前30min及术后1d应用抗生素预防感染。A组：出现阴囊积液1例，尿潴留2例，切口周围肿胀积液1例。术后疼痛持续时间平均6d，其中最长1例为3个月。腹股沟异物样不适感3个月内均消失。B组：阴囊积液1例，尿潴留3例，切口积液1例。术后疼痛持续时间平均7d，最长1例为6个月。异物感最长6个月消失。两组术式结果比较，见表3。

3 讨论

自20世纪80年代起Lichtenstein和Rutkow[2]等相继采用人工材料平片和网塞治疗腹股沟疝，使疝复发率大大降低。单纯平片式无张力修补术和网塞式无张力修补术成为疝修补的主导。但临床诊治中我们感觉到，对于后壁缺损较大的疝，尤其是直疝，其和斜疝区别在于疝囊直接从海式三角（Hesselbach三角）膨出，疝颈宽大，单纯平片修补略显单薄；应用单个网塞无法填补巨大的缺损，有报道对于此种情况，有时需要使用2～3个网塞，也难以避免复发[3]。陈思梦[4]认为应用Lichtenstein平片式疝修补术和Rutkow网塞平片式疝修补术行筋膜前无张力疝修补术，适合于后壁缺损小的疝，对于巨大疝要慎用。肖乾虎等[5]也认为对于疝环较大、腹横筋膜明显薄弱的疝，应考虑使用双层补片修补，加强整个耻骨肌孔。针对于此，Gilbert[6]在无缝合疝修补技术的基础上发明了专用的疝修补产品普理灵疝装置（prolena hernia system，PHS），是前入路筋膜后无张力疝修补术，为巨大后壁缺损的疝提供了新的解决方法。这已和我们应用的善释D-10补片原理相似。而善释D-10补片较之PHS有明显提高，其带有支撑连接部分使底座补片在Bogros间隙中更易放置展平，增加的平片减少了PHS单纯补片放置失误引起的风险。同时较之单纯平片或网塞具有无可比拟的优势。我们临床应用善释D-10补片体会如下：①直疝的后壁缺损往往较大。按照2003年中华医学会外科分会疝和腹壁学组修订的成人腹股沟疝分型[7]，A组直疝比例分布为II型8例，Ⅲ型38例（其中合并斜疝、马鞍疝4例），Ⅳ型（复发疝）2例，无疝环缺损小的I型疝。采用单纯平片修补后壁力度较弱，而成型的网塞不足以填补巨大的缺损。善释D-10可弥补这两者的缺点。②善释补片的特点是：底座为直径10cm圆形补片，放置于腹横筋膜的背面，可以完全覆盖整个耻骨肌孔（Musculoaponeurotic），实现了全腹股沟区的修补。该区域缺少肌肉及腱性组织，仅有腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力。所有的腹股沟疝都是从耻骨肌孔横穿腹横筋膜而形成[8]。只有对整个耻骨肌孔处腹横筋膜的修补才是真正意义的腹股沟疝修补。补片上方的4个花瓣及平片修补于腹横筋膜的前面。这样，腹横筋膜的两面均得到了修补加强。实现了后壁的完全修补。同时4个花瓣的缝合固定可以防止善释D-10底座补片在腹压剧增时外突。③手术的易操作性。直疝为疝囊直接从海式三角突出，疝颈宽松，一般无嵌顿史及卡压，与周围组织无明显粘连，手术时分离腹膜前间隙总体较斜疝容易。适合善释D-10补片行腹膜前修补的操作。本组手术时间较之平片及网塞并无明显延长，适于老年、体弱、并存疾病多患者的治疗。

老年患者是腹股沟疝的好发群体，其根源是随着年龄的增长，内环口、腹股沟管后壁即腹横筋膜的逐渐薄弱和缺损。老年患者往往后壁缺损较大，甚至合并马鞍疝、对侧疝。有时临床发现后壁缺损较小，但薄弱范围已很大，单纯行腹横筋膜前平片或网塞修补不尽可靠。应用善释D-10补片行腹膜前间隙修补术，对原发性腹股沟疝和多种并存的腹股沟疝，尤其是对老年巨大疝、复杂疝，优势明显，具有疗效可靠、适用范围广、操作简单、并发症少、治疗费用较进口补片便宜，为腹股沟直疝患者提供了一种理想的治疗方法，因此适于临床推广。