乳腺癌组织类型的动态增强MRI鉴别诊断

马凤华 赵泽华 刘文瑾 李莉

近年来, 乳腺癌发病率呈上升趋势, 是仅次于肺癌的严重威胁中老年女性健康的恶性肿瘤。乳腺动态增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI）是继钼靶X线及乳腺超声之后检测乳腺恶性肿瘤的首选影像学检查方法, 动态增强检查除了现实肿瘤的形态学特征外, 还能借助肿瘤的血流动力学特征鉴别肿瘤的良恶性[1-2]。不同类型乳腺癌因其病理基础不同, 增强模式不完全相同, 本文旨在初步探讨DCE-MRI在不同类型乳腺癌中的鉴别诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

对2006年6月—2010年10月间于本院经手术病理证实的45例乳腺癌患者的MRI资料进行回顾性研究。45例均为女性, 年龄40～83岁, 平均59岁。

1.2 MRI检查方法

采用GE公司1.5T Signa Twin Speed 磁共振扫描仪, 检查时患者取俯卧位, 采用专用相控阵乳腺表面线圈, 双侧乳房自然悬垂。先行平扫后增强, 横断位FSE T1WI（TR/TE 700/9.2 ms）、T2WI（TR/TE 3500/83.8 ms）, 层厚6 mm, 间隔1 mm; 矢状位T1WI（TR/TE 600/11.3 ms）、T2WI脂肪。抑制（TR/TE 3500/8.1 ms）, 层厚5 mm, 间隔1 mm。横断位FOV 32 cm×32 cm, 矢状位FOV 20 cm×20 cm, T1WI矩阵为256×192,T2WI矩阵为320×224, 激励次数均为4次; 动态增强采用矢状位T1WI三维快速梯度回波序列（M3D FSPGR）, （TR/TE: 6.8/3.1 ms）, FOV 20 cm×20 cm, 矩阵256×192, 激励次数1次, 造影剂采用Gd-DTPA, 用量为0.2 mmol/kg, 于10 s内快速推注,分别于注射前行2期平扫, 注入造影剂后行6～7期扫描,单期扫描时间为58 s。

1.3 数据处理

在Sun ADW 4.2工作站用Functool 软件对在动态增强扫描图像中的增强病灶进行分析, 兴趣区（ROI）置于病灶强化最明显处, 绘制时间-信号强度曲线（time-intensity curves, TIC）。在划定ROI时, 尽量避开囊变、坏死及钙化区, ROI大小根据病灶大小决定,但均大于图像的空间分辨率（1.58 mm）。与此同时,在病灶强化最明显处记录病灶增强后各期的信号强度变化, 以增强2期平扫的平均信号强度为增强前信号强度, 根据强化率（E）=[（增强后信号强度-增强前信号强度）×100]/增强前信号强度, 计算增强早期及峰值强化率。早期信号强度强化率为动态增强注入造影剂后第一期图像的信号强度增强率, 峰值信号强度增强率为动态增强期间病灶的最大信号强度增强率。早期增强率≥80%提示恶性, ≤60%提示良性, 增强率≥60%且＜80%为性质待定[3]。

本组病例参照世界卫生组织乳腺肿瘤分类及诊断标准, 以HE染色大体形态及免疫组化为诊断依据, 进行病理诊断。影像学诊断以早期增强率、动态增强曲线为依据, 参照形态学进行诊断, 并以病理组织学诊断为金标准, 对结果进行分析。

1.4 统计学处理

对不同病理类型乳腺癌的早期强化率、峰值强化率进行单因素方差分析, 并用SNK q检验及LSD进行两两比较, 统计学软件采用SPSS 11.0, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术病理情况

所有病例均经手术病理证实。浸润性导管癌29例, 黏液腺癌6例, 浸润性筛状癌4例, 乳头状癌4例, 髓样癌2例。肿瘤最大径1.1～8.7 cm, 平均3.4 cm。

2.2 TIC曲线形态及分布

根据TIC的形态, 并将之分为3型: ⑴Ⅰ型为逐步持续强化型, 在动态观察时间内信号强度持续上升（图1）; ⑵Ⅱ型为平台型, 早期信号强度逐渐增加, 之后信号强度维持在一个平台水平（图2）; ⑶Ⅲ型为流出型,早期信号强度迅速增加, 之后信号强度逐渐降低（图3）。本组45例乳腺癌TIC分布见表1, 本组病例以Ⅲ曲线为主, 共31例, 占68.9%（34/45）; Ⅱ型曲线较少,共9例, 占20.0%（10/45）, Ⅰ型曲线最少, 共5例, 占11.1%（5/45）, 本型曲线多见于黏液腺癌。

如表1所示, 浸润性导管癌、浸润性筛状癌及乳头状癌均以Ⅲ型曲线为主, 约68.9%; 6例黏液腺癌以Ⅰ型曲线为主。以Ⅱ、Ⅲ型曲线为恶性诊断标准, 其灵敏度88.9%（40/45）, 特异度68.9%（31/45）。

表1 不同类型乳腺癌的动态增强曲线分布

图1 右侧乳房浸润性导管癌1A: 为动态增强图像时病灶较明显均匀强化, 边界不规则; 1B: 为图⑴所示区病灶的时间-信号强度曲线呈Ⅲ型曲线 图2 左侧乳房黏液腺癌 2A: 为矢状位病灶增强后图像, 病灶不均匀强化; 2B: 为所选兴趣区动态曲线, 呈Ⅰ型曲线

图3 浸润性筛状癌 3A: 为矢状位T2WI图像, 病灶呈略高信号; 3B: 病灶增强后图像, 呈明显不均匀强化; 3C: 为病灶的动态增强曲线, 呈平台型

2.3 不同类型乳腺癌各期增强率比较

浸润性导管癌、黏液腺癌、筛状癌及乳头状癌早期强化率差异有统计学意义（F=3.394, P=0.027）, 峰值强化率差异无统计学意义（F=2.239, P=0.099）。黏液腺癌早期强化率（65.96%±12.5%）较低, 与浸润性导管、浸润性筛状癌早期强化率差异有统计学意义（P值分别为0.042和0.011）。

表2 不同类型乳腺癌强化率比较

3 讨 论

3.1 DCE-MRI在乳腺癌诊断中的价值

乳腺动态增强病灶强化程度主要与肿瘤新生血管形成、微血管密度增加、肿瘤血管通透性增加和癌组织细胞外间隙的增大有关[3-4]。与正常组织相比,肿瘤血管高通透性导致细胞外间隙扩大, 肿瘤恶性程度越高, 细胞外间隙扩大越明显。研究表明85%～90%乳腺癌在动态增强时可强化, 50%为流出型, 40%为平台型, 约10%～15%的乳腺癌强化曲线与良性病变相似, 呈缓慢强化或轻度强化。时间-信号强度曲线是病灶血流灌注和流出等多种因素的综合反映, 有研究报道[5-6]以时间-信号强度曲线来判断乳腺癌, 敏感性90.0%～100.0%, 特异性62.5%～66.7%, 敏感性高的原因与所选病灶体积较大可能有一定关系。本组病灶Ⅲ型曲线29(68.9%)例, Ⅱ型9( 20.0%)例, Ⅰ型5(11.1%)例,与文献报道相仿[7-8], 以曲线来诊断乳腺癌, 其灵敏度88.9%（40/45）, 特异度68.9%（31/45）。29例浸润性导管癌以Ⅲ型曲线（82.8%）为主; 6例黏液腺癌以Ⅰ型曲线为主（66.7%）。

3.2 不同类型乳腺癌的病理基础

根据1981年WHO乳腺癌组织学分类[9], 将乳腺癌分为非浸润性癌、浸润性癌及乳头佩吉特病3类, 本组病理均为浸润性癌, 以浸润性导管癌最为常见。浸润性导管癌约占乳腺浸润性癌的65%～80%, 肿瘤一般为实质性, 呈不规则形或星形, 边缘为针刺状、放射状或锯齿状, 这是癌细胞浸润间质所致, 因而MRI表现为不规则的星芒状、蟹足样肿块, 增强后中等至较明显强化, 早期快速强化, 延迟后略有消退的表现[2]。黏液腺癌是一种含大量细胞外上皮性黏液的癌症, 镜下可见癌细胞漂浮于黏液内, 肿瘤边界较规则, 预后较浸润性导管癌好。髓样癌比较有特征, 肿瘤与周围乳腺组织分界清楚, 癌细胞分化差, 肿瘤细胞体积大, 呈片状生长, 间质较少, 内有淋巴细胞浸润, 恶性程度低。浸润性筛状癌是乳腺癌的一种特殊亚型, 较少见, 肿瘤细胞呈筛状排列, 与小管癌密切相关, 筛状型导管内癌的间质浸润, 预后良好。乳头状癌较少见, 一种呈乳头状结构的浸润性癌, 肿瘤局限于导管腔内, 若伴导管囊状扩张, 称为囊内乳头状癌, 伴间质浸润称浸润性乳头状癌。

3.3 不同类型乳腺癌的DCEMKI强化特征

Takeda等[10]通过对不同病理类型的乳腺癌动态增强方式进行研究, 发现浸润性乳腺癌的不同病理亚型（导管内乳头状癌、实管癌、硬癌）动态增强曲线并不相同, 导管内乳头状癌较早出现峰值强化, 而硬癌则较晚出现峰值强化, 原因可能在于血管的连贯性, 而不是新生血管的数量, 并认为乳腺癌动态增强对肿瘤的生物学行为的预测、治疗方案、肿瘤的预后等均有较高的研究价值。本组显示不同乳腺癌早期强化率并不相同, 其中黏液腺癌早期强化率较低, 约63%, 后期呈续性强化, 无明显峰值强化, 与部分乳腺纤维瘤强化曲线相仿, 这可能与肿瘤含有大量的黏液有关。据报道乳腺癌早期强化率各家报道不一[11-12], 采用高压注射器注入造影剂时, 早期强化率均普遍较高, 而本组均为人工快速推入, 早期强化率较低, 具体机制尚需进一步论证。

总之, DCE-MRI显示不同病理类型乳腺癌可能具有不同的强化曲线, 浸润性导管癌与黏液腺癌因其病理基础较大差异, 动态曲线存在一定的不同, 其增强曲线可以为其组织病理的鉴别提供一定的参考。由于本组部分病理类型病例较少, 由此得出的结论需要增加病例来进一步深入研究。

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