超声对乳腺叶状肿瘤的诊断价值

朱蓓菁 任亚娟

乳腺叶状肿瘤是一种少见、类型特殊的肿瘤, 约占所有乳腺肿瘤性病变的0.3%～1.0%[1]。本文回顾性分析本院从2008年—2010年间收治, 并经手术和病理证实的乳腺叶状肿瘤患者超声影像资料, 以提高认识,为临床诊断提供帮助。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2008年1月—2010年12月, 在本院经术后病理证实的乳腺叶状肿瘤患者34例, 均为女性, 年龄13～63岁, 平均（35.2±14.9）岁。术前患者均经彩色多普勒超声诊断获得检查资料。

1.2 仪器和方法

使用PHILIPS公司HDI 5000XRS彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率5～12 MHz。患者仰卧位, 双手上举,充分暴露双侧乳房及腋下, 选择仪器预设的乳腺检查条件, 用直接接触法, 以乳头为中心做放射状检查, 再对乳腺各象限依次进行纵向、横向、冠状切等多切面扫查, 同时观察乳腺组织回声; 发现异常病灶者以清晰显示病灶的轮廓, 确定位置、数目、测量大小, 观察病灶的形态、边界回声、内部回声(注意有无钙化灶) 、后方回声及横纵比, 同时注意腋窝淋巴结情况; 选择最佳二维图像在彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）状态下观察病灶周边及内部血流分布情况, 最后记录并留图。CDFI血流信号分级判定按Alder方法, 分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级[2]。

2 结 果

2.1 二维声像图表现

34例患者均为单侧乳房发病, 其中31例单发, 3例为多发（1例为同侧乳房2个病灶, 另2例为同侧乳房3个病灶）共39个病灶。6例患者伴有患侧腋下淋巴结肿大。19例患者病灶位于乳房外上象限, 10例患者病灶位于乳房外下象限, 2例患者病灶位于乳房内上象限, 3例患者病灶位于乳头下方。本组39个病灶直径1.5～7.5 cm, 平均直径3.3 cm; 形态呈不同程度分叶状30个, 形态呈圆形或椭圆形9个; 边界清晰32个; 病灶后方回声增强39个; 有侧后声影14个, 无侧后声影25个; 病灶横纵比＞1为39个; 所有病灶均表现为低回声, 其中内部回声均匀9个, 不均匀30个。39个病灶中, 其中8个病灶内部出现不规则小无回声区, 3个病灶内部有粗钙化灶; 乳腺叶状肿瘤患者病灶声像图特征见表1。

2.2 彩色多普勒血流成像表现

CDFI显示病灶内部及周边血流信号分级: 0级0个,Ⅰ级1个, Ⅱ级24个, Ⅲ级14个。

2.3 病理表现

表1 乳腺叶状肿瘤患者声像图特征（病灶数）

术后病理结果: 良性26例, 交界性3例, 恶性5例。

3 讨 论

乳腺叶状肿瘤是乳腺的一种纤维上皮性肿瘤, 病因尚不清楚, 多数学者认为与雌激素分泌和代谢紊乱有关, 多发于中年妇女。既往国内外对这种疾病的命名比较混乱, 1981年WHO乳腺肿瘤分类推荐叶状肿瘤,将其分为良性、恶性和交界性三种类型[3]。本病一般为单发、生长较慢、无触痛、与皮肤和胸大肌无粘连,病灶大小不等, 有短期内迅速增大的临床特点。

叶状肿瘤是双相分化肿瘤,组织学特征为裂隙状分布的双层上皮细胞被过度生长的富于细胞的间叶成分围绕, 形成典型的叶状、无包膜结构。多数乳腺叶状肿瘤病灶边界清楚, 超声显示的高回声包膜, 是由邻近受压乳腺间质构成, 而非真包膜。叶状肿瘤的生长方式: 良性呈膨胀性生长, 交界性可有点、灶性浸润;恶性多表现为较大范围的浸润, 中间可出现片灶性坏死区[4]。良性和恶性乳腺叶状肿瘤均可发生局部复发和转移, 因此对乳腺叶状肿瘤术后超声随访和术前超声诊断同样重要, 有利于及早发现肿瘤是否复发和转移, 以便采取措施。

图1 乳腺叶状肿瘤声像图 肿瘤呈分叶状, 内部回声不均匀,边界清晰

由于叶状肿瘤是发病率较低的乳腺肿瘤, 迄今为止国内尚无大量病例研究报道超声诊断叶状肿瘤的特异性表现。分析本组超声影像资料: 病灶单发占31例,39个病灶中分叶状病灶30个, 其中边界清晰32个, 后方回声增强占39个, 横纵比＞1共39个, 内部回声不均匀共30个, 内部出现粗钙化的病灶共3个。乳腺叶状肿瘤二维超声大多具有以下特征: 分叶状病灶, 边界清晰,内部回声不均匀, 少钙化（图1）, 与其他作者报道的基本一致[5-7]。值得一提的是微钙化、后方回声衰减、肿瘤横纵比＜1作为超声在乳腺恶性肿瘤的重要征象却鲜见于乳腺叶状肿瘤。本组所有病灶内部无微钙化,仅3个病灶其内部或周边见条状粗钙化, 直径＞2 mm, 良性、恶性、交界性各有1个。Chao等[6]统计1组乳腺叶状肿瘤钙化的检出率为1.9%与本组病例0.09%钙化率相近。本组所有病灶超声表现均为后方回声增强和病灶横纵比＞1, 上述征象在既往的研究中有所报道[7,9]。这说明乳腺叶状肿瘤不遵循乳腺恶性肿瘤的一般规律,可作为乳腺叶状肿瘤区别于乳腺恶性肿瘤的声像图特征之一。

本组中6例（8个病灶）超声显示局部边界模糊不清, 内部出现不规则回声区, 形成囊实性改变（图2）;其中4例（6个病灶）经术后病理证实为恶性叶状肿瘤, 占本组恶性病例4/5。Foxcroft等[7]认为部分病灶内部可见囊性坏死区, 此征象对恶性叶状肿瘤有提示作用。严松莉等[8]认为囊性变可以作为鉴别诊断乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤的重要指标, 能提高对乳腺叶状肿瘤的诊断正确性。作者认为病理上囊性成分代表局部变性和坏死, 这种改变也可见于其他乳腺肿瘤如纤维腺瘤或髓样癌。这种改变并非叶状肿瘤所特有, 故不能简单地据此诊断良恶性。超声在诊断叶状肿瘤良恶性方面比较困难, 最终诊断需要病理组织学定性。

图2 乳腺叶状肿瘤内部囊性变声像图

本组病例中所有病灶内部和（或）周边均可测及血流信号, 血流信号分级多为Ⅱ～Ⅲ级, 但叶状肿瘤良恶性之间血流参数重复性较大, 本组病例人数较少, 其在诊断上的意义有待进一步探讨。

本组病灶中超声术前诊断纤维腺瘤10个, 分析原因可能是: ⑴乳腺叶状肿瘤临床少见, 检查者对本病认识不足, 经验不足; ⑵随着人们健康意识提高, 超声诊断技术不断发展, 小体积乳腺叶状肿瘤检出率逐年增多, 发病年龄趋于年轻化; ⑶乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤在病理组织学上均由良性上皮成分和间质肿瘤细胞构成, 但乳腺叶状肿瘤的间质成分比纤维腺瘤间质成分更致密, 病理组织学特征的相似性决定影像学上二者难于鉴别。本组中最小发病年龄13岁, 其中5个病灶直径＜2 cm, 分叶状不明显而呈现圆形、椭圆形, 内部回声较均匀, 声像图特征不显著。通过对超声声像图分析, 作者认为二者在以下几方面可供鉴别: 纤维腺瘤发病多见于青春期妇女, 肿瘤体积多较小; 叶状肿瘤发病多见绝经前妇女, 肿瘤体积多较大。声像图上叶状肿瘤形态多为分叶状, 内部回声不均匀可有囊性变或粗钙化; 纤维腺瘤形态多为圆形、椭圆形, 内部回声均匀囊性变罕见而钙化较前者多见。

超声作为乳腺肿瘤性疾病诊断的首选方法, 在乳腺叶状肿瘤诊断和鉴别诊断中具有一定的意义。临床发现中年妇女乳腺内较大肿块, 边界清晰, 可活动, 肿块近期有显著增大的特点; 结合二维超声图像上形态分叶状, 内部回声不均匀表现可提高超声对乳腺叶状肿瘤诊断的机率, 为患者的手术和预后提供有利条件。

*编者按: Alder分级法因仪器技术参数差异及设备调节的多变性, 其临床意义仅供参考。

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[6] Chao T C, Lo Y F, Chen S C, et al. Sonographic features of phyllodes tumors of the breast[J]. Ultrasound Obster Gynecol,2002, 20(1): 64-71.

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