胰激肽原酶联合肝素治疗老年慢性肾小球肾炎的临床疗效

马 爽 崔明姬 赵 颖 王红月 (吉林省人民医院肾内科，吉林 长春 3002)

慢性肾小球肾炎是我国导致尿毒症的主要疾病，既往认为原发性肾小球肾炎多发生于儿童和青少年，老年人很少见。随着肾活检、免疫荧光和电镜检查技术进展，目前认为老年人原发性肾小球疾病并非少见。蛋白尿的多少是决定慢性肾小球肾炎进展至慢性肾衰竭快慢的主要因素，糖皮质激素治疗是减少蛋白尿的有效方法，但对于老年人激素的副作用较大，如引起骨质疏松、继发高血糖及高血压等，故寻找降低老年人蛋白尿的方法尤为重要。本研究采用胰激肽原酶联合肝素治疗老年慢性肾小球肾炎，对比观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年12月至2009年12月于吉林省人民医院肾内科和吉林大学第一医院肾内科住院的临床诊断为慢性肾小球肾炎的病人28例，年龄65岁以上，平均年龄72岁;病程3～35个月，平均17.8个月;病人24 h尿蛋白为1.5～3.5 g，平均2.8 g;所有患者均拒绝肾穿刺活检及应用激素治疗。病人随机分为两组，对照组为常规治疗组，共16例，其中男9例，女7例，平均年龄为71岁，24 h尿蛋白平均为2.9 g。治疗组为胰激肽原酶合并肝素组，共12例，男5例，女7例，平均年龄73岁;24 h尿蛋白平均为2.7 g。两组患者在年龄、性别、尿蛋白定量等方面无统计学差异。

1.2 治疗方法 对照组予以常规治疗，即适量优质蛋白饮食，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物控制血压在130/80 mmHg左右。治疗组在常规治疗基础上予以胰激肽原酶(怡开，常州干红生化制药有限公司)合并肝素联合治疗。胰激肽原酶，每次2粒，每日3次;肝素30 mg加入生理盐水100 ml静滴，1次/d;两种药均共用3 w。

1.3 观察指标 观察治疗前后24 h尿蛋白定量、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血尿素氮(BUN)、血肌酐(CRE)(全自动生化仪测定)，治疗前后各测定1次;监测下列指标:(1)部分凝血活酶时间(APTT);(2)纤维蛋白原(Fib)，治疗前后后各测定1次。APTT、Fib取抗凝血2 ml，采用ACL200自动分析仪及配套试剂进行检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，各组数据用表示，采用两组独立样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者治疗前血BUN、CRE、24 h尿蛋白定量、血浆总蛋白、血浆白蛋白无明显差异，治疗3 w后对照组较治疗前24 h尿蛋白定量下降差异有统计学意义(P＜0.05)，血浆总蛋白及白蛋白无明显升高(P＞0.05);治疗组24 h尿蛋白定量下降(P＜0.05)，血浆总蛋白及白蛋白升高(P＜0.05)。治疗组与对照组治疗3 w后相比24 h尿蛋白定量减少(P＜0.05)，血浆白蛋白及总蛋白差异有统计学意义(P＜0.05)，血BUN、CRE差异无统计学意义。见表1。

2.2 副作用 肝素合并胰激肽原酶组1例出现牙龈出血，予以停药，未诉其他不适，凝血纤溶系统指标监测，两组治疗前后比较差异均无统计学意义。见表2。

表1 两组治疗前后尿蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、BUN、CRE的比较()

表1 两组治疗前后尿蛋白、血浆总蛋白、血浆白蛋白、BUN、CRE的比较()

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组治疗后比较:2)P＜0.05

组别 n 时间 尿蛋白(g/24 h) 血浆总蛋白(g/L) 血浆白蛋白(g/L) BUN(mmol/L) CRE(μmol/L)对照组 16 治疗前2.9±1.3 48.1±8.1 32.5±5.2 7.2±1.8 96.4±18.7治疗后 2.4±1.21) 50.2±5.3 34.4±5.0 7.0±1.7 90.5±17.6治疗组 12 治疗前 2.7±1.4 47.5±8.3 33.9±4.8 6.9±1.6 93.2±16.2治疗后 2.0±1.11)2) 54.4±4.91)2) 38.6±4.71)2)6.8±1.3 89.4±15.3

表2 两组治疗前后APTT、Fib的比较()

表2 两组治疗前后APTT、Fib的比较()

组别 n 时间 APTT(s) Fib(g/L)对照组 16 治疗前28.1±7.4 4.2±1.7治疗后 27.9±8.6 4.4±1.9治疗组 12 治疗前 29.8±8.0 4.1±1.8治疗后31.7±7.3 4.0±1.5

3 讨论

慢性肾小球肾炎的主要特点是起病隐匿，临床上可表现为血尿、蛋白尿、水肿及高血压，其中蛋白尿是病情进展的重要因素，它是我国导致慢性肾衰竭的主要疾病，如不积极控制，最终发展至尿毒症，给个人及社会造成重大的负担。糖皮质激素治疗是降低蛋白尿的有效手段，但激素的副作用较多，尤其对于老年人，更易出现，如合并严重的感染、出现骨质疏松、血压高、白内障等，利弊分析，往往弊大于利，故很多老年人拒绝应用激素治疗，那么寻找其他降低尿蛋白的方法对老年人来说尤为重要。

慢性肾小球肾炎可出现凝血纤溶系统紊乱，激素和利尿剂等药物的使用更加重高凝状态，已有文章报道，慢性肾小球肾炎时，肾小球、肾间质局部凝血纤溶系统紊乱，导致局部微循环障碍，微血栓形成〔1，2〕。体内纤溶系统在组织重塑、基质降解和血栓溶解等过程中具有重要作用〔3〕。怡开即胰激肽原酶肠溶片，可激活纤溶酶，通过激肽使血管内皮细胞产生前列环素(PGI2)抑制血小板聚集，降低血黏度，防止微血栓形成;同时可激活激肽系统，使激肽原降解为激肽，激肽作用于血管平滑肌，使小动脉及毛细血管扩张，改善微循环，增加肾血流量，并抑制系膜细胞增生，水解胶原，防止基底膜增厚，减少尿蛋白〔4〕。

在应用胰激肽原酶的基础上，合并肝素治疗，可与血浆中抗凝血酶III结合形成复合物，从而大大增强后者抑制凝血酶以及XIIa、XIa和Xa活性的作用，进一步改善了肾脏的微循环。抗凝及激活纤溶系统疗法治疗肾脏病的理论依据有:①多种原发性和继发性肾小球肾炎在全身和肾脏局部存在高凝状态，肾脏局部有血小板、凝血酶原活化、纤维蛋白相关抗原沉积和微血栓形成。②临床病理分析表明，肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积与蛋白尿密切相关，抗凝剂及纤溶剂可延缓肾小球硬化。③凝血过程中的关键酶凝血酶除了参与活化血小板和凝血外，还能促进肾脏固有细胞增和分泌多种生长因子和细胞因子，其中包括纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)等，导致细胞外基质的积聚和肾小球硬化〔5〕。

胰激肽原酶合并肝素治疗可以从凝血、纤溶及激肽系统几方面改善肾脏功能，降低尿蛋白，且两者互为补充，进而延缓肾脏疾病的进展。本研究显示胰激肽原酶合并肝素治疗老年性慢性肾小球肾炎可降低尿蛋白、提高血浆白蛋白及总蛋白，且无明显副作用，仅1例出现牙龈出血，停药后消失，表明此两种药物在此剂量合用在临床上是安全而有效的。

1 庄永泽，陈香美，师锁柱，等.IgA肾病患者纤溶酶原激活物的变化及临床意义〔J〕.临床与实验病理学杂志，2002;18(5):506-10.

2 陈香美.凝血纤溶系统与细胞外基质调控系统在肾脏疾病中的作用〔J〕.中华肾脏病杂志，2001;17(5):348-9.

3 Gesualdo L，Ranieri E，Monno R，et al.AngiotensinⅣ stimulates plasminogen activator inhibilor-1 expression in proximal tubular epithelial cells〔J〕.Kidney Int，1999;56(2):461-70.

4 李 妍，蒋忠华.胰激肽释放酶对早期糖尿病肾病C反应蛋白的影响〔J〕.医学信息·上旬版，2010;23(11):3982-3.

5 刘文虎，陈香美，傅 博，等.肾小球系膜细胞表达基质金属蛋白酶组织抑制物-1、-2及凝血酶调控研究〔J〕.中华肾脏病杂志，2000;16(1):102-5.