术前体位复位结合经皮穿刺椎体后凸成形术治疗新鲜胸腰椎骨质疏松严重压缩骨折24例

倪卫东 邵高海 李 波 卢旻鹏 余 雨 (重庆医科大学第一附属医院骨科，重庆 40006)

目前老年人口占社会总人口的比例逐年增加，越来越多的老年患者因骨质疏松出现胸腰椎压缩骨折，严重影响其生活质量。随着经皮穿刺椎体后凸成形术的日渐成熟，已成为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的重要治疗手段。但对部分椎体压缩严重，椎体高度丢失超过2/3以上的病例，该术式存在穿刺困难、难以有效改善椎体高度、骨水泥渗漏等问题。本文对24例新鲜胸腰椎骨质疏松严重压缩骨折患者采用术前体位复位结合经皮椎体后凸成形术治疗并进行临床疗效分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组为新鲜胸腰椎骨质疏松严重压缩骨折患者24例，其中男10例，女14例，年龄62～81(平均72.3±10.1)岁;病程均在3 w以内;单椎体骨折18例，双椎体骨折5例，三椎体骨折1例。临床表现有轻度或无外伤史，胸腰背部疼痛，难以直立行走，弯腰或翻身疼痛加重，均无双下肢感觉活动障碍，相应部位叩痛明显。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者伤后均行胸腰椎正侧位X线片、CT及MRI以了解骨折部位、伤椎数目、是否为新鲜骨折、椎体后缘完整性、椎体高度丢失及后凸Cobb角。该组患者伤椎椎体高度丢失均超过2/3以上。入院后即行骨折部垫枕体位复位，患者仰卧，伤椎处背部先垫一薄枕，待患者耐受后逐渐加高，3～5 d争取垫高到25 cm后复查胸腰椎正侧位X线片。

1.2.2 手术方法 所有患者均采用单侧穿刺。术中取俯卧位，腹下垫枕。C臂透视下定位成功后，在体表标记椎弓根位置。1%的利多卡因局部麻醉。透视下，经皮经椎弓根穿刺将穿刺针刺入椎体，取出内芯，插入导针，拔出穿刺针外管，沿导针置入工作通道，工作通道刺入椎体内并超过椎体后缘约2～3 mm。骨钻沿工作通道刺入椎体内。钻头尖到达距椎体前壁约2～3 mm处，拔出骨钻后置入球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。连续透视监测下缓慢向球囊注入造影剂，扩张球囊，当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，压力一般不超过200输出压。取出球囊，调配骨水泥，在面团期低压下注入椎体。C型臂 X线机监视骨水泥在椎体内的充盈情况，当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射。多伤椎的患者，应在骨水泥注入前先完成所有骨折椎体的穿刺。

1.2.3 术后处理 术毕检查下双肢感觉活动，了解疼痛和自行翻身的情况，拍胸腰椎正侧位X线片及CT。虽然注射聚甲醛丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥后1 h可达最大强度的90%，为避免加重局部软组织因穿刺引起的疼痛，一般在次日可下地行走。术后予以抗骨质疏松药物治疗，3～5 d出院，门诊定期复查。

1.2.4 疗效评估 根据美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟评分法(VAS)及Oswestry功能障碍指数对患者的根性疼痛作手术前后比较。0表示无痛，10表示最痛。疗效标准分为优、良、差、无效。VAS评分达0～1分为优，症状基本消失，能从事正常工作和劳动;良VAS 2～4分，大部分症状消失，能从事正常工作或劳动;差VAS 5～7分，症状减轻，生活能够自理;无效VAS 8～10分，症状无改善。测量手术前后伤椎前缘、中线及后缘高度，并对数据进行处理分析。通过术后CT了解骨水泥在伤椎内填充情况及有无外渗。

1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS13分析软件处理，术前、术后采用t检验。

2 结果

24例患者均安全完成手术，未出现骨水泥椎管内渗漏，椎旁少量渗漏2例3椎，椎间隙少量渗漏2例2椎。手术结束后疼痛立即明显减轻者21例，部分减轻者3例;术后3 d内恢复病前生活状态22例，症状部分缓解但需止痛治疗者2例。VAS评分(2.32±1.27)与术前(8.74±1.81)比较，有显著性差异(P＜0.01)。术后伤椎高度与术前伤椎高度比较差异具有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1 术前术后伤椎高度恢复情况(±s，n=24)

表1 术前术后伤椎高度恢复情况(±s，n=24)

与术前比较:1)P＜0.05

指标 伤后 术前 术后椎体前缘高度(mm) 11.72±4.43 19.64±3.97 21.38±4.251)椎体中线高度(mm) 8.83±5.17 17.36±4.15 19.74±3.551)椎体后缘高度(mm) 20.86±4.62 24.74±3.57 25.47±3.481)

3 讨论

3.1 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的特点 骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是老年人常见病，随着目前人口的老龄化，尤其伴随骨质疏松的增多，脊柱压缩骨折的患者日趋增多。这些骨折常常导致脊柱进行性畸形和生物力学改变，即抗压缩、抗扭转强度等明显减弱，若未进行得当的处理则易遗留慢性腰痛或驼背，影响生活质量，严重者由于疼痛长期卧床并发多种老年性疾病，影响生命。

3.2 术前体位复位的重要意义 经皮穿刺椎体后凸成形术作为一种治疗OVCF的微创技术，其疗效在过去的十多年时间里已获得认可。但对部分压缩程度重，椎体高度丢失大于2/3以上的病例，该术式存在穿刺困难、难以有效恢复椎体高度并改善后凸畸形、骨水泥渗漏等问题。多数学者认为这类骨折椎体高度丢失过多，椎体内空间过于狭小，穿刺针难以进入椎体建立工作通道，骨水泥难以注入且外渗率较高，是椎体成形术的禁忌证，主张采取保守〔1〕。对于椎体压缩程度较轻的病例，往往不需要恢复椎体高度，或者通过球囊对伤椎上下终板的挤压扩张就能够满意进行骨折复位。但对于椎体严重压缩骨折，球囊扩张复位的作用大大降低，椎体中线高度又常低于椎体前后缘高度，若通过增大球囊体积来提高复位率则容易造成终板的再损伤而导致骨水泥椎间渗漏。新鲜胸腰椎骨折通过体位复位能够取得较好的复位效果，Bedbrook等〔2〕认为，90%的胸腰椎新鲜骨折可通过体位进行复位。伤椎垫高使脊柱前柱牵伸，前纵韧带牵张，不但达到伤椎部分或大部复位，为有效穿刺建立工作通道提供可能，并能改善后凸角度。

3.3 单侧球囊扩张注射骨水泥的依据 球囊扩张器的使用有利于骨折椎体复位、减少注射时压力，同时压实疏松的骨小梁，在已部分复位的椎体内扩张强度较小，撑破椎体的骨皮质或终板的机会较低，因此能有效降低骨水泥渗漏，具有更高的安全性。同时球囊扩张是通过液体压力注射系统加压来完成的，通常向着椎体内阻力较小部位扩张，因此，单侧穿刺时球囊有可能向对侧膨胀，达到椎体对侧，尤其对新鲜骨质疏松骨折患者〔3〕。体内外研究显示单侧和双侧穿刺注射骨水泥，椎体生物力学性能无明显差异〔4，5〕;单侧穿刺缩短手术时间，节约手术费用，有效减少了医患放射暴露;无论是在穿刺过程还是在骨水泥的灌注过程，从理论上减少了神经并发症的发生几率。

3.4 术中注意事项 据生物力学测定垫枕最有效高度为25 cm，但损伤后立即采取此高度患者常不能耐受，易出现局部疼痛加重、腹胀等不适，故早期宜先垫一薄枕，待患者耐受后逐渐加高，3～7 d争取垫高至25 cm以取得最佳复位效果。术前病例的选择直接决定手术效果和手术并发症的发生率。椎体骨折超过3 w以上体位复位难以取得满意的复位效果;对于爆裂性骨折，在后纵韧带损伤的情况下，特别是椎体后缘的骨折块发生翻转时，通过术前的体位复位非但不能使骨折块复位，而且可能造成脊髓的进一步损伤。术中需C臂监视以保证手术的安全性。X线投照方向须与椎体终板平行，终板成一线影，正位两侧椎弓根形状对称且与棘突的距离相等。虽然理论上骨水泥注入量越多病椎支撑强度越大，临床效果越好，但已有大量临床研究表明，骨水泥注射量与临床止痛效果无直接关系，并且骨水泥注射量对1年内椎体再骨折没有影响〔6〕。通常注射的骨水泥体积比球囊扩出的腔隙大1～3 ml以使得骨水泥与周围松质骨紧密结合即可。不要为追求恢复椎体高度而过度扩张球囊，在出现以下4种情况时应停止球囊扩张:①骨折复位;②球囊触及椎体任一侧皮质;③球囊达到最大充气体积;④达到最大充气压力。

1 Luis A，Antonio PH，Juan JG，et al.Predictors of outcomes of percutane-ous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures〔J〕.Spine，2005;30(1):87-92.

2 Bedbrook GM.Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1975;112(1):27-43.

3 Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty〔J〕.Spine，2005;30(2):201-5.

4 Higgins KB，Harten RD，Langrana NA，et al.Biomechanical effects of unipedicular vertebroplasty on intact vertebrae〔J〕.Spine，2003;28(14):1540-7.

5 杨惠林，牛国旗，梁道臣，等.单球囊与双球囊后凸成形术对椎体复位作用的研究〔J〕.中华外科杂志，2004;42(21):1299-302.

6 Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for compression fracture:analysis of vertebral body volume by CT volumetry〔J〕.Acta Radiol，2005;46(3):276-9.