不同途径注入芬太尼诱发患者咳嗽反射的临床观察

王安平 岳新霞 (新疆医科大学第二附属医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

芬太尼是在临床麻醉期间广泛应用的阿片类镇痛药，镇痛作用强、起效快、作用时间较短，对心血管影响小，除能够达到满意的镇痛效果外，还可以有效地降低诱导及气管插管期间的应激反应〔1〕。但麻醉诱导时常可诱发咳嗽反射〔2，3〕。虽然引起的咳嗽在大多数患者中是短暂的，但可在瞬间造成机体的颅内压、眼内压、腹腔内压和血压急剧升高，这种现象对伴有高颅内压、高眼压、动脉瘤、气胸、气道高敏反应或者哮喘患者极为不利，有时可能导致严重的并发症。本研究观察不同途径注入芬太尼对咳嗽反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组120例患者，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级年龄12～65〔平均(40.5±20.9)〕岁，拟在全麻下行外科手术，排除有上呼吸道感染、哮喘史，慢性咳嗽或常规服用血管紧张素转换酶抑制药患者。随机分为莫非管组和静脉推注组。

1.2 方法 患者入手术室后建立静脉通道，莫非管组依次静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、经莫非管小壶滴入芬太尼4 μg/kg、静脉推注异丙酚1.5 mg/kg、维库溴胺1 mg/kg。静脉推注组依次静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、静脉推注芬太尼4 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、维库溴胺1 mg/kg。记录两组注入芬太尼后1～2 min内出现的咳嗽反应，并记录心血管变化。麻醉诱导前即刻(T0)、静脉注射芬太尼前(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)，患者的血压和心率变化。观察项目:咳嗽评分〔4〕0分无咳嗽、1分轻度咳嗽(1～2次)、2分中度咳嗽(3～4次)、3分重度咳嗽(≥5次)，同时每分钟监测血压和脉搏变化及其任何不良反应。所有病人均使用Drager fabrus麻醉机、美国spacelabs监护仪进行监护。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重和ASA分级无统计学意义，莫非管组咳嗽发生率(10%，轻度4例，中度2例)明显低于静脉注射组(45.0%，轻度18例，中度8例，重度1例)(P＜0.01)。莫非管组各时间点血压和心率数值较静脉注射组低但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组诱导前后血压和心率变化的比较(±s，n=60)

表1 两组诱导前后血压和心率变化的比较(±s，n=60)

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 心率(次/min)莫非管组T0 125±19 82±14 80±17 T1 106±25 72±16 88±11 T2 112±12 76±9 96±16 T3 118±19 89±12 99±17 T4 114±12 80±9 85±19静脉注射组T0 132±21 84±15 82±20 T1 120±23 76±14 94±13 T2 120±17 87±12 102±23 T3 128±22 98±11 105±22 T4118±14 81±8 90±16

3 讨论

芬太尼诱发咳嗽的主要因素包括给药剂量、途径、速度〔4，5〕，同时又与性别、年龄和气道应激状态有关〔5，6〕。年轻人、女性发生率高，老年人和有轻度吸烟史者(＜10支/d)发生率低，其原因可能是机体的应激水平低或因为气道的轻微炎症反应导致对芬太尼刺激的反应性降低。但也有研究结果提示性别不是影响咳嗽的独立因素〔7〕。根据国外文献报道，芬太尼引起的咳嗽发生率高达18% ～65%〔8〕，芬太尼诱发咳嗽的机制还不十分明确，可能是抑制中枢交感神经，导致迷走神经占优势，迷走神经和迷走神经核的传入信号增强，作用于延髓咳嗽中枢，冲动经过迷走神经、舌咽神经和躯体神经，传出到达效应器官，从而产生支气管收缩和咳嗽〔2〕。另外，芬太尼可激活节前u阿片受体随后再激活突触前的感觉c-纤维。引起神经肽的释放。刺激肺黏膜上的感受器导致气管平滑肌的收缩或支气管收缩而引起咳嗽〔2〕。咪达唑仑是术前常用药物之一，可以起到消除紧张减少麻醉药物用量和毒性反应的作用，但对于芬太尼的咳嗽预防无效;抗胆碱能药物阿托品能腺体分泌，干燥呼吸道，但无抑制这种咳嗽的作用〔5，8〕，吗啡能有效预防其发生，但不适用于临床使用。临床上应用异丙酚、吗啡、麻黄碱，利多卡因等药物对芬太尼诱导的咳嗽反应都有一定的抑制作用，提示这种反应的机制可能是多种因素的综合结果。本研究通过不同途径注入芬太尼，咳嗽的发生率存在显著的差异，可能与芬太尼的给药速度和峰浓度有关〔9〕，通过莫非管用药，药物浓度被稀释，药物进入血液的时间延长，可能达不到刺激咳嗽所需的峰值浓度，不致引起组胺和激肽快速释放，避免气管和支气管收缩或痉挛、变异引起咳嗽〔6，10〕，但在气管插管时并不增加应激反应，因此两组各时间点的血压、心率比较无统计学意义，同时也证明这种方法具有一定的安全性。

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7 Oshima T，Kasuya Y，Okumura Y，et al.Identification of independent risk factors for fentany induced cough〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(8):753-8.

8 Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing〔J〕.Anaesthesia，2007;62:919-22.

9 Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et al.Intravenous lidoeaine and ephedrine，but not pmpofnl，propofol，suppress fentanyl-induced cough〔J〕.Can J Anesth，2004;51(7):654-9.

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