骶棘韧带悬吊术治疗中老年盆腔脏器脱垂性疾病27例

王渠源 邵艳萍 许宗兰 冯珊珊 (吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 130041)

既往临床多采取经阴道子宫切除及阴道前后壁修补进行盆腔脏器脱垂治疗，但此术式复发及阴道顶端脱垂的问题日益突出，使之不能成为理想术式。同时老年人手术范围不宜太大，寻求一种符合中老年人特点，创伤小，效果好的手术方法成为研究热点。目前国外采用骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)治疗盆腔脏器脱垂〔1〕，本文拟回顾分析盆腔脏器脱垂患者行骶棘韧带悬吊术的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2010年10月我院收治的有手术指征的盆腔脏器脱垂患者27例，年龄46～75(平均59.6)岁，其中绝经者18例(66.7%)。分娩史平均阴道分娩产次1～5(平均2.1)次，病程0.5～10(平均4.3)年，9例合并糖尿病、高血压、冠心病等，合并张力性尿失禁7例，混合型尿失禁2例，6例于术中同时行闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术(TVTO)。27例患者阴道前壁、阴道后壁或子宫脱垂者至少有一项达到Ⅲ°以上脱垂，其中Ⅲ°脱垂19例，Ⅳ°度脱垂8例。

1.2 盆腔脏器脱垂程度 采用1996年美国Bump教授提出并被尿控协会制定的POP-Q分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination)。0°:无脱垂;Ⅰ°:脱垂最远端在处女膜内，距处女膜＞1 cm;Ⅱ°:脱垂最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘＜1 cm;Ⅲ°:脱垂最远端在处女膜外侧，距处女膜缘＞1 cm，但小于〔总长度(tvl)-2〕cm;Ⅳ°:全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘＞(tvl-2)cm。

1.3 手术方法 ①麻醉方法与体位:采用腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺无菌手术中，暴露手术视野。②手术步骤:8例Ⅳ°脱垂患者行阴式子宫切除术，其余9例保留子宫，从阴道后穹窿下1 cm至会阴纵行切开阴道后壁黏膜，以手指从左侧小心分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织，将直肠推向右侧，直至坐骨棘及骶棘韧带，用手指触摸坐骨棘以及骶棘韧带，确定其位置，再用纱布将其周围脂肪及疏松结缔组织推向一侧，充分暴露骶棘韧带，并以长鼠齿钳钳夹韧带，骶棘韧带附着于骶棘与骶骨之间韧带，粗壮，坚韧，有较强的抗牵拉性，不易被拉动，以缝针及2条10号不可吸收缝线在距坐骨棘内侧2 cm处穿过骶棘韧带，2根缝合线的另一侧固定于阴道穹窿顶端(子宫切除患者)或固定于距宫颈口3 cm处的宫颈下壁组织，打结后上提阴道穹窿或宫颈，探其固定于骶棘韧带水平。

1.4 术后随诊 于手术后2个月内及0.5～1年内随诊2次，并以第二次检查POP-Q为统计标准。询问患者有无术后不适主诉，同时行阴道盆腔检查，客观评估手术后效果，记录手术前后POP-Q评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 手术过程 27例患者均顺利完成左侧骶棘韧带悬吊术，其中8例同时行阴式子宫切除，19例保留子宫，6例术中同时行TVT-O，单纯行骶棘韧带悬吊术者(除外TVT-O)平均手术时间小于90 min，平均出血量小于150 ml。

2.2 手术并发症 术后6例(24%)患者出现左侧臀部疼痛，经局部理疗后减轻，有1例持续至出院后1个月逐步缓解，术后48 h拔除尿管后2例排尿困难(其中1例行TVT-O者)，3例残余尿量＞100 ml，经重置尿管，理疗及对症治疗后好转。

2.3 术后随访结果 27例患者中得到完整数据23例，4例失诊，POP-Q评分按正常计，术前与术后POP-Q评分比较表1。所有术后患者无不适主诉及盆腔检查发现患者症状及体征与术前均得到明显改善，其中1例患者左侧臀部及下肢疼痛，持续1个月逐渐缓解，5例患者阴道有血性分泌物经局部用药及拆除阴道断端线结后好转。

表1 27例患者骶棘韧带悬吊术前后POP-Q评分比较()

表1 27例患者骶棘韧带悬吊术前后POP-Q评分比较()

Aa Ba Ap Bp D手术前 0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.96 －1.63±1.18 －时间3.26±1.33手术后 －2.62±0.51 －2.78±0.28 －2.83±0.28 －3.01±0.41 －6.18±1.62 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

Olsen〔2〕统计女性一生中因盆腔脏器脱垂行手术治疗的风险是11%，子宫或阴道穹窿及阴道前后壁膨出的手术方法有很多种，传统的手术是经阴道子宫切除术及阴道前后壁自身组织修补术，因其较高的复发率现基本被废弃，近年来随着盆腔脏器脱垂理论的不断完善，盆底修补及盆底重建手术有了突破性的进展，治疗效果也不断提高。

3.1 骶棘韧带悬吊术的疗效 盆底功能障碍有其复杂性及多样性，近年来随着对盆底解剖认识的加深，将女性盆底分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔缺陷主要是指阴道前壁的膨出或脱垂，中盆腔缺陷以子宫或阴道穹窿及肠膨出为特征，后盆腔缺陷主要是指直肠膨出及会阴体组织缺陷，盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，各种原因导致盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，可连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。

骶棘韧带悬吊术最初由德国医师Sederl描述，后来在美国及欧洲得到开展，在我国近几年刚开展，其原理是将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐骨棘内侧2.5 cm处〔3〕，也有报道双侧骶棘韧带更为牢固均匀，主要用于复发性阴道顶脱垂或希望保持宽阴道的女性，但目前没有证据表明双侧SSLF比单侧更有效，双侧理论上可增加副损伤的机会，故多行右侧固定，大多数研究表明，该手术可获得很好的阴道顶端支持，术后客观治愈率67% ～96%，主观治愈率70% ～98%〔4〕，而且复发性的阴道穹窿脱垂患者再次SSLF预后良好。本研究27例患者(23例接受随访)1年内尚未出现复发者，近期效果显著，远期效果尚需进一步观察。

3.2 SSLF的适应证、注意事项、并发症及其预防 SSLF适用于Ⅱ°以上子宫脱垂、重度阴道前后壁脱垂及阴道穹窿部脱垂，以阴道穹窿部脱垂尤为有效，可获得比较显著的解剖位置复位，同时创伤小尤其适合于老年体弱及有严重并发症，不适于大手术者。在经阴道进入直肠旁间隙时，应按解剖部位在黏膜下疏松结缔组织分离以减少出血，如果误入主韧带附近可引致静脉丛出血，同时手术应充分暴露骶棘韧带以组织钳夹骶棘韧带，如有固定无弹性感可确定，缝线穿过骶棘韧带不要过深以免伤及阴道部血管，一般深度为5 mm左右，缝合部位距坐骨棘2.5 cm避免伤及阴部神经，缝合线有足够强度，最好使用不可吸收线。

Barksdale〔5〕等对骶棘韧带进行切片，包埋，染色发现，神经元组织集中在骶棘韧带中段，但神经纤维及痛觉感受器遍及整个骶棘韧带，因此SSLF术后可出现慢性臀部疼痛〔2〕，本研究有6例(24%)出现该症状，经过局部理疗大多数出现前症状消失。有1例术后1个月逐渐恢复，术中出血经局部压迫后均可止血，极少发生大出血，术后常发生阴道炎，经局部用药及拆除阴道断端线结可以治愈。

3.3 与其他术式比较的优势 目前盆底脏器脱垂手术方法很多，但世界范围内对盆底脱垂效果最为肯定的是全盆底重建术，但存在网片侵蚀、网片费用的不利因素，相比之下，SSLF无需网片，经济简单，易于推行。损伤小，术后恢复活动快，同时复发后再行SSLF仍有效，并发症少，对年老体衰患者尤为适用，更适合我国国情，值得大力推广。

1 Cruikshank SH，Muniz M.Outcomes study:a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-a 16-year study〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2003;188(6):1509-12.

2 Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence〔J〕.Obstet Gynecol，1997;89(4):501-6.

3 David-Montefiore E，Barranqer E，Dubernard G，et al.Functional results and quality-of-life after bilateral sacrospinous ligament fixation for genital prolapse〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007;132(2):209-13.

4 Beer M，Kuhn A.Surgical techniques for vault prolapse:a review of the literature〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005;119(2):144-55.

5 Barksdale PA，Gasser RF，Gauthier CM.Intraligamentous nerves as a potential source of pain after sacrospinous ligament fixation of the vaginal apex〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1997;8(3):121-5.