索拉非尼治疗肝移植术后肝癌复发的疗效与肿瘤组织Ki－67表达及微血管密度的关系

阚和平， 谭永法， 周 杰

(南方医科大学南方医院肝胆外科，广东 广州 510515)

肝移植用于治疗原发性肝癌效果确切，但术后肝癌有较高的复发率，进展很快，并且常是多发性的复发转移，目前对此缺乏有效的治疗方式［1］。索拉非尼(多吉美)是一种靶向治疗药物，通过同时抑制肿瘤细胞的增殖和肿瘤新生血管的形成而起抗癌作用，目前已成为治疗晚期肝癌的标准用药，但索拉非尼对肝移植术后肝癌复发的治疗报道较少。我科使用索拉非尼治疗肝移植术后肝癌复发病例30例，发现对不同的病人治疗效果差异较大。是何种原因导致治疗效果的差异?于是我们检测了这些患者的肿瘤细胞增殖程度及肿瘤微血管密度(microvessel density，MVD)，探讨两者与索拉非尼治疗效果的关系。

材料和方法

1 材料

1.1 研究对象 选择我科2007年8月－2009年8月进行肝移植的肝细胞癌患者30例，均经术后病理组织学检查确诊。男性26例，女性4例，年龄35－70岁，中位年龄53岁，均为初次肝移植。肝移植肝癌复发后肝功Child－Pugh评分为A级25例，B级5例，均有肝炎、肝硬化病史。肿瘤复发转移部位:肝内转移14例、肺转移6例，腹腔转移1例，骨转移1例，肝内转移合并肺转移7例，多脏器转移1例。

1.2 主要试剂 索拉非尼(拜耳)。Ki－67兔抗人单克隆抗体(北京中杉金桥生物技术开发有限公司)。鼠抗人CD34单克隆抗体(DAKO)。SP超敏试剂盒(福建迈新公司)。

2 方法

2.1 给药方法 索拉非尼，400 mg，每天2次，口服。如出现严重的不良反应，减量或暂停服药2周，根据不良反应程度决定服药剂量。30例患者服药均超过3月，随访。

2.2 疗效评价 30例肝移植术后肝癌复发的患者，使用索拉非尼治疗前均行CT检查。用药后第4周及8周各接受1次CT检查，以后每隔4周接受1次CT检查。采用2008年美国肝脏病协会(AASLD)提出的 RECIST修订标准［2］，分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定(stable disease，SD)和进展(progressive disease，PD)。

2.3 Ki－67和MVD检测 所有病理标本均经甲醛固定、乙醇脱水、石蜡包埋、4 μm连续切片并分别进行HE染色和免疫组化染色。免疫组化采用SP法。Ki－67作为Ⅰ抗时细胞核中有黄色沉淀者定为阳性细胞，随机选取10个高倍视野，计数每个视野中的阳性细胞，并取平均值。按切片中阳性细胞占全部细胞数的百分数对表达强度进行分级:阳性细胞数＜5%，不着色定为阴性;5% －25%阳性细胞定为阳性。根据CD34免疫组织化学染色，计算出肿瘤MVD:在200倍显微镜下选出5个血管分布最密集的视野，计算微血管个数/0.74 mm2，求其均值作为MVD。

3 统计学处理

计数资料以例数(百分比)［n(%)］表示，率的比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差()表示，均数比较采用ANOVA。相关性分析采用Spearman等级相关分析。

结 果

1 临床疗效

30例肝移植术后肝癌复发的患者，完成12周以上索拉非尼治疗，随访发现:CR 0例，PR 13例，SD 8例，PD 9例。

2 临床疗效与Ki－67的关系

索拉非尼对肝移植术后肝癌复发的临床疗效与Ki－67阳性之间呈显著正相关(P＜0.01)，见表1。Ki－67阳性表达见图1。

Figure 1.Ki－67－ positive expression in hepatic tumor tissues of patients with tumor recurrence affer liver transplantation(×400).图1 Ki－67阳性染色

表1 索拉非尼对肝移植术后肝癌复发的疗效与Ki－67表达的关系Table 1.The relation between therapeutic efficacy of sorafenib on patients with tumor recurrence after liver transplantation and Ki－67 expression［n(%)］

3 临床疗效与MVD的关系

30例肝癌组织CD34染色均为阳性，见图2。肿瘤组织中MVD为(234.13±145.43)/0.74 mm2;中位数为223.55/0.74 mm2，13例PR患者中，MVD为356.45±156.13。SD(8例)MVD为 234.13±145.43。PD(9例)，MVD为99.39±49.88。PR与PD之间，MVD计数差异非常显著(P＜0.01)。

Figure 2.CD34－positive expression in hepatic tumor tissues of patients with tumor recurrence after liver transplantation(×400).图2 CD34阳性染色

讨 论

肝脏移植是一种肝癌根治手术。然而，由于免疫抑制剂的应用，肝移植术后肝癌一旦复发，进展很快，并且多为多发性的复发转移，复发后缺乏有效的治疗方式，治疗效果不佳［1，3］。因此，肝癌复发是影响肝癌肝移植术后预后的主要原因。

索拉非尼是一种小分子多靶点抗癌药，可以抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT－3以及Raf/MEK/ERK途径中丝氨酸/苏氨酸激酶，抑制肿瘤细胞增生;另一方面通过抑制血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子受体而阻断肿瘤新生血管的形成，间接地抑制肿瘤细胞的生长［4］。索拉非尼是目前唯一被证明可以显著延长肝癌患者生存时间的有效治疗药物，己被列为中晚期肝癌治疗的标准用药［5］。两项临床试验(SHARP和Oriental)研究是目前索拉非尼治疗肝细胞癌循证级别最高的证据，其结果均肯定了索拉非尼可显著延长晚期肝癌患者的生存期［6，7］。美国2008年版NCCN正式推荐索拉非尼作为不能手术肝细胞癌一线治疗用药。最近我国食品药品监督管理局也正式批准用于治疗无法手术切除或远处转移的肝细胞癌［8，9］。

Ki－67是细胞增殖状态下被调控的蛋白，它存在于增殖细胞的核中，在静止细胞中缺乏表达，是一种反映细胞分裂和增殖活性的标志物，已为临床广泛应用。Ki－67的高水平表达与不良的病理学特征和侵袭行为有关。检测Ki－67简单、方便，易于推广，是判断原发性肝癌危险度的一个有效指标［10］。

新生的血管系统不仅为肿瘤的生长提供充分的养料，而且为肿瘤细胞进入血循环提供通道。微血管包括细小血管及毛细血管，多分布于癌细胞之间或癌组织周边，在一定程度上反映肿瘤的生物学行为。肝癌是典型的多血管肿瘤，新生血管生成对于肝癌的发生、发展起关键性作用。血管浸润是肝癌患者行肝移植术后复发最强的危险因素。已有研究证实恶性肿瘤中MVD增加与扩散进血液的瘤细胞数呈正相关;肿瘤组织中MVD可作为肝癌预后不良的预测因子。CD34为血管内皮细胞的标志物，通过免疫组织化学染色法检测抗CD34抗体标记的肿瘤MVD是肿瘤新生血管生成的评价方法，在一定程度上反映着肿瘤的生物学行为［11－13］。

我科使用索拉非尼治疗肝移植术后肝癌复发转移30例，结果发现有13例有明显的治疗效果。进一步研究发现肝癌Ki－67表达阳性与索拉非尼疗效呈显著正相关。有效与无效的患者之间，MVD计数均值有非常显著的差异。Ki－67阳性染色及MVD计数高的肝癌患者，使用索拉非尼效果较好。这样的结果可能与索拉非尼的作用机理有关:索拉非尼是通过同时抑制肿瘤细胞的增殖和肿瘤新血管的形成而起抗癌作用的，Ki－67表达反映肿瘤细胞的增殖水平，CD34染色反映肿瘤MVD，故增殖水平及肿瘤新血管形成水平高的肿瘤，索拉非尼的治疗效果可能更好。

索拉非尼治疗费用昂贵，并且有一定毒副作用。Ki－67蛋白表达及MVD计数可预测索拉非尼对哪些患者可能有疗效，对临床用药有重大指导意义。

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