颈动脉粥样硬化与脑梗死复发临床关系探讨

朱雪红

(中国人民解放军第八五医院神经内科,上海,200052)

近年来,随着我国人口老龄化程度的加剧,脑梗死复发率呈升高趋势[1]。据统计,脑梗死 1年内复发率为10%左右,5年内复发率可达20%左右[2]。国外研究报道,脑梗死发生的病理基础与颈动脉粥样硬化存在密切的相关,但国内尚缺乏这方面的研究[3-4]。本研究对脑梗死患者的颈动脉进行彩色多普勒超声检测,并进行随访,旨在评价颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2010年8月本院神经内科住院的急性脑梗死患者241例。男147例,女 94例,年龄62～91岁,平均(69.4±12.9)岁。入选标准:①符合全国第四届脑血管病会议修定的诊断标准,均经头颅或MBI扫描证实,明确其梗死部位;②颈内动脉供血区(包括皮质或白质)局灶性神经功能缺失体征持续24 h以上;③排除房颤、感染性心内膜炎等引起的脑栓塞或其他原因的脑栓塞;⑤无严重心、肝、肾疾病和胃肠疾病史;⑥临床资料保持完整。根据脑梗死有无复发,分为脑梗死复发组 23例,男13例,女10例,平均年龄(68.91±13.15)岁;脑梗死未复发组218例,男 134例,女 84例,平均年龄(71.23±10.27)岁。

1.2 方法[5]

患者均由本院超声诊断科专业医师专人完成颈动脉彩超。采用美国通用电器公司的ATLHDI5000彩色多普勒超声仪,进行检查。让患者仰卧,连接心电图,肩部垫高,颈部伸展,头部偏向一侧。探头(频率7.5～10.0 MHz)置于胸锁乳突肌前缘或后缘,扫查颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉颅外段情况。逐节段从前、侧、后3个方向观察双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)和颈动脉分叉(BIF)的横轴及纵轴实时二维图像。检测2组患者CCA、ICA、BIF内中膜厚度(intima-media thickness,IMT),记录患者颈动脉粥样硬化斑块检出率情况。

2 结 果

复发组颈动脉斑块检出率为73.91%(17/23),未复发组颈动脉斑块检出率为79.36%(173/218),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。复发组CCA、ICA、BIF处 IMT值均明显高于未复发患者,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 2组脑梗死患者不同部位IMT比较(mm)

3 讨 论

脑梗死的复发一直是困扰患者和临床医生的难题,其特征病理改变是内膜粥样硬化斑块形成、动脉壁硬化,其中以主动脉、冠状动脉及颈动脉表现最为突出[6]。国外的研究结果表明,严重颈动脉粥样硬化的脑梗死患者即使在药物干预下,复发率仍为15%～20%,表明颈动脉粥样硬化在脑梗死复发诱因中起重要作用[7]。目前,医学界已将颈动脉粥样硬化病变影像学评价作为血管造影”金标准”,可显示进展期病变、管腔血栓形成、斑块破裂和钙化。尽管如此,血管造影不能显示管壁结构,也无法评估粥样斑块的成分及组织病理学特点。而颈动脉彩超可以全面评价脑血管硬化情况,不仅可以直观了解管壁厚度、斑块形成、大小、性质等相关信息,而且具有操作方便、无创伤性、准确性高等优良特点。

近年研究表明,颈动脉斑块性质能客观反映脑血管病变状态,能准确预测脑梗死病变的发展[8]。另外,颈动脉作为脑前循环的上游血管,其动脉粥样硬化与脑梗死的发生关系十分密切。除在动脉粥样硬化形成过程中发挥重要作用外,它还是血小板聚集的辅助因子,也是血浆凝固过程中凝血酶形成的主要底物。颈动脉粥样斑块的稳定性也是非缺血性脑梗死的重要因素之一。目前,颈动脉彩超可以根据检测出的斑块及其特征,判断脑血管狭窄程度。处于偏心性纤维帽的周边斑块最薄弱,为不稳定性斑块,其脂质坏死核心较大,平滑肌细胞和胶原含量少,纤维帽薄,支撑力差,容易破裂[9]。斑块一旦破裂,内皮下基质蛋白容易暴露,诱发血小板聚集,释放多种活性物质。多环节、多通道激活外源性凝血反应,局部血液出现涡流而易于使局部形成血栓,血栓脱落形成栓塞阻塞脑内血管导致脑梗死复发。

颈总动脉内膜中膜厚度增加是早期动脉粥样硬化的一个重要标志,有关CCA-IMT,ICAIMT及BIF-IMT增加在预测脑血管事件复发方面的研究甚少。本研究结果表明,复发脑梗死患者CCA-IMT、ICA-IMT和BIF-IMT均显著高于未复发患者,从而也表明了IMT增厚对脑梗死的复发起着非常重要作用。现代研究表明[10],脑梗死基本病因是动脉粥样硬化,其病理、生理学机制为:①局部栓子脱落随血流阻塞末梢血管;②颈动脉狭窄区压力间歇下跌使脑循环血流下降。

[1] 林耀波,解龙昌,王 新.脑梗死复发的危险因素分析[J].广东医学,2004,25(2):172.

[2] 林文凤.脑梗死复发的危险因素分析和预防[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,23(3):255.

[3] 杨继党,林清原.颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1):25.

[4] 张梅花,胡忠德.颈动脉狭窄与脑梗死复发的关系探讨[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(3):322.

[5] 杨明秀,陈 红.颈动脉粥样硬化与脑梗死复发关系的分析研究[J].临床荟萃,2007,22(13):949.

[6] 易兴阳,潘光强,余昌明,等.颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系探讨[J].中华神经科杂志,2002,35(2):68.

[7] 李 军,沈志梅,朱 艳,等.高同型半胱氨酸血症与急性脑血管病及颈动脉狭窄的关系[J].实用临床医药杂志,2006,10(11):38.

[8] 张 敏,杨 萌.脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块及相关因素分析[J].陕西医学杂志,2010,39(8):1090.

[9] 董 彦.缺血性脑血管病与颈动脉粥样硬化病变的关系[J].中国药业,2010,19(15):76.

[10] 华力明,杨和平,吕新华,等.非糖尿病性脑梗死危险因素的 Logistic回归分析[J].实用临床医药杂志,2005,9(3):67.