超声诊断消化道穿孔的临床应用价值

吕运梅，吕文武

1.包头医学院第一附属医院超声诊断科，内蒙古包头 014010；2.包头医学院第一附属医院CT室，内蒙古包头 014010

胃肠穿孔是临床较常见急腹症之一，由于本病发病急，病情进展快，及时而快速的诊断尤为重要。影像检查在本病诊断中具有不可替代的重要作用，但是部分患者由于穿孔部位较小，腹腔外溢气体量较少，X线可呈假阴性。随着超声检查对该病认识的加深，通过常规超声检查可以减少假阴性的发生率，而且超声对腹腔内游离气体有很高的敏感性[1]。本文回顾性分析了我院2007年7月～2011年1月住院的63例经手术证实的胃肠穿孔声像图表现，分析穿孔部位的声像图特征，旨在探讨应用超声诊断消化道穿孔的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者63例，男50例，女13例；年龄16～76岁；平均38.5岁。临床症状都有不同程度的上腹部疼痛、逐渐加重，其中大部分患者疼痛剧烈，有腹膜刺激征，呈板状腹，少部分患者腹痛逐渐减轻，但上腹部局部压痛明显，以上患者均做过X线检查；超声检查时间多在发病后48 h内，最长检查时间为发病后4 d。

1.2 仪器与方法

使用TOSHIBA 550A及PHILIPS iU 22超声诊断仪，凸阵探头频率为3.5～5.0 MHz。患者采取仰卧位、半仰卧位及左右侧卧位，先观察肝、胆、胰及阑尾区，然后尽可能比较清晰地显示胃及十二指肠，重点观察胃及十二指肠周围是否有积液、网膜增厚，同时观察胃窦到十二指肠区域的胃肠壁是否增厚，并通过采用长轴及短轴切面观察胃壁及十二指肠肠壁的连续性是否完整。

2 结果

63例穿孔患者中胃溃疡穿孔11例，十二指肠溃疡穿孔47例，缺血性肠坏死伴穿孔2例，肠克罗恩病穿孔1例，胃癌穿孔1例，阑尾炎穿孔1例；胃溃疡穿孔部位大部分位于前壁、侧壁，仅1例发生于后壁。

2.1 直接征象

2.1.1 腹腔内游离气体 腹腔内游离气体是消化道穿孔重要的直接征象，气体聚集在腹腔最高处，不随呼吸而改变，位置固定，而胃肠道气体闪烁不定。与X线检查相比，超声能显示X线未能显示的早期穿孔与少量气体。因此，首选超声检查或两者联合应用可提高诊断的阳性率[2]。分别采用右侧卧位或左侧卧位，在肝或脾前方可见游离气体征象，如果采用头低足高位，可在下腹部的充盈膀胱前方发现游离气体征象。本组病例中49例患者腹腔发现游离气体，其中，36例于肝脾前方发现随体位移动的气体强回声，呈小片状气体强回声多重反射（图1），10例穿孔部位及周围发现点线状气体强回声，2例发现腹腔前壁游离气体，1例发现小网膜囊气体。

图1 膈下游离气体

2.1.2 穿孔部位 63例胃肠穿孔患者中，有37例显示穿孔的部位[特征性表现为穿孔部位周围胃肠壁增厚，增厚的胃肠壁连续回声中断，穿孔局部增厚的管壁血流信号增多，增厚的胃肠壁间点线状强回声，外达肠胃壁浆膜层，内与胃肠腔相连（图2），均可见腹腔游离气体，游离气体伴腹腔积液22例，局部可见胃肠壁增厚31例，穿孔处大网膜增厚5例。其中，本组52例患者X线检查可见膈下游离气体，其余11例X线为阴性。

图2 胃窦小弯侧溃疡穿孔部位呈线状强回声

2.2 间接征象

2.2.1 腹腔内游离液体 胆囊、十二指肠、肝或胃间隙可显示液性暗区，尤其是局限性积液，对提示穿孔部位有帮助，极少数情况下显示肠腔液体与积液直接相通（图3）。超声还可敏感地发现子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹少量腹腔游离液体。

2.2.2 大网膜增厚 有少部分患者可见穿孔周围弱回声或中等回声非均匀性包块，为穿孔部位炎症反应，大网膜包裹所致。根据包块部位，也可提示穿孔位置。

2.2.3 胃肠蠕动 穿孔部位附近的胃肠蠕动减弱或消失。

图3 肝胃间隙局限性积液

3 讨论

消化道穿孔常继发于消化道溃疡、炎症、肿瘤及外伤等，而消化道溃疡多位于胃窦、十二指肠球部，及时明确的诊断可为临床治疗提供有力的证据。以往以X线检查为首选诊断方法，随着超声仪器的发展及医生诊断技术的提高，胃肠超声检查以其方便、快捷、无损伤的特点，成为临床医生选择急性消化道穿孔的检查手段[3]。

本组观察了63例消化道穿孔，49例消化道穿孔可见游离气体，通常位于膈下，但在本组中有1例患者腹腔游离气体位置比较局限，位于十二指肠后壁与腹腔之间，呈闪烁强回声；还有1例化脓性阑尾穿孔，形成弥漫性腹膜炎，患者剧烈腹痛，超声可见肝前下少量游离液体，未发现游离气体，但阑尾区大网膜增厚，超声提示阑尾炎穿孔。

超声未能发现游离气体，可能与以下因素有关：①穿孔较小，穿孔处挛缩或被食物等堵塞；②穿孔部位被大网膜包裹，没有气体进入腹腔；③游离气体较少，气体不易被发现。超声检查对发现腹腔游离气体具有较高的敏感性，与X线没有明显差异，并认为腹腔气体少时高频探头具有更高的敏感性[4]。

本组可以显示穿孔部位37例，其先决条件是胃肠气体较少，能较为清晰地显示胃窦、十二指肠及其周围组织，这样才能显示穿孔的部位。而26例未能显示穿孔部位的原因可能是由于受穿孔部位的大小及声窗影响，如肥胖，胃肠胀气等，从而影响了穿孔部位的显示。超声表现为穿孔部位周围胃肠壁增厚，增厚的胃肠壁连续回声中断，穿孔局部增厚的管壁血流信号增多，增厚的胃肠壁间点线状强回声，外达胃肠壁浆膜层，内与胃肠腔相连，此种声像图表现非常具有特征性。溃疡穿孔增厚胃肠壁层次清晰或欠清晰，癌肿则胃肠壁层次不清，增厚明显呈假肾征，如慢性消化道溃疡穿孔，溃疡逐渐腐蚀造成穿孔，形成的壁间强回声，连续性好，部分可形成条索状或线状强回声，其病理表现为溃疡表面瘢痕及坏死组织形成；急性穿孔可能为胃肠内容物残留及气体在壁间形成的强回声，连续性差，呈断续点状，此两种表现通常同时存在。

笔者认为识别穿孔部位的声像图特征，要求超声检查者熟悉胃肠道穿孔病理并熟练掌握超声检查技术，对有急性腹痛伴板状腹的患者，首先常规检查腹部，从上到下顺序检查胃肠道，是否有游离气体、积液及增厚的大网膜等，如发现异常，再在增厚的胃肠壁处仔细扫查，看是否有壁不连续处。胃肠超声检查对穿孔定位诊断只能适用于有原发病的胃肠道穿孔检查，如有肠壁组织水肿、肠壁增厚以及肠道肿瘤的情况，原发病存在时，穿孔局部胃肠道管壁发生水肿、增厚，其回声明显降低，为超声检查提供了可行的声学检查基础，而对外伤性胃肠道穿孔无法作出定位诊断[5-6]。超声操作简单易行，还可以床旁检查，费用低，可重复性强。对于临床怀疑胃肠道穿孔的患者，腹部超声探头又难以满足需要时，可采用高频探头及改变体位仔细扫查，有望提高发现率。

X线不能提示腹腔积液及局限性包块，而超声可直接显示出穿孔部位、有无异常包块及腹腔积液等，可弥补X线的不足。胃肠道穿孔后，大网膜迁移，形成边界不清晰、内部呈非均匀强回声的包裹，为超声诊断穿孔位置提供线索[7]。

综上所述，超声对胃肠道穿孔有一定的特征性表现，可以清楚地显示病灶解剖改变及其间接征象，并可排除肝、胆、胰、脾、肾以及阑尾病变，在急腹症诊断中具有鉴别诊断价值，尤其是对于病史不明及X线检查未发现膈下游离气体的患者，超声可弥补X线腹部透视的不足。因此超声检查在消化道穿孔部位诊断有其独特优点，超声检查具有重要的临床价值，可为临床诊断提供重要依据。

[1]武心萍,杭桂芳,丁文波,等.超声对胃肠道穿孔及穿孔部位声像图的临床研究[J].放射学实践,2008,23(12):1387-1389.

[2]宁荣萍,董莉,何玉梅.超声诊断消化道穿孔的临床价值[J].中国实用医药,2010,5(11):69-70.

[3]秦丽娇.急性消化道穿孔的超声特征性表现[J].中国现代医生,2009,47(14):87-88.

[4]李时林,吕国荣,李伯义,等.超声与X线对腹腔游离气体检出率的对比观察[J].福建医药杂志,2004,26(3):39-40.

[5]Lira JH.Ultrasound examination of gastrointestinal tract diseases[J].J Korean Med Sci,2000,15(4):371-379.

[6]丁明.急腹症超声诊断价值的探讨[J].临床和实验医学杂志,2007,6(11):72-73.

[7]戴永胜,周鹏.消化道穿孔的超声检查与X线检查的临床诊断价值[J].中国现代医生,2009,47(1):128-142.