脑脊液检查对头痛诊断的价值探讨

杨汶华

(都江堰市人民医院神经内科 四川都江堰 611830)

头痛是临床上最常见的症状之一,涉及到各个科室,尤其是在神经系统疾病中多见,发病率高,人群中几乎90%的人一生中都有头痛发作,占神经内科门诊及住院患者的50%以上,其病因十分复杂,人们通常都以为只是身体出现了平常的不适症状,一般不太会引起太多的重视,他们往往认为吃片止痛药、休息一下就会好了,其实许多不明原因的的头痛往往是严重疾病的先兆或初始症状,必须引起我们的重视,做到“早发现、早诊断、早治疗”[1]。脑脊液检查对于头痛的诊断有非常重要的价值,现回顾性分析我科室2010年1月至2010年12月住院治疗的98例头痛病人的脑脊液检查情况,指导临床诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

现回顾性分析我科室2010年1月至2010年12月住院治疗的98例头痛病人,其中男42例,女36例,年龄13～70岁,平均39.16岁。从第1～12月,每季度发病患者的数分别为:12、31、37、18例。

1.2 临床表现

所有患者均以“头痛”为主诉如我院治疗。头痛持续时间1d到数年不等,均无肢体瘫痪、意识障碍、精神症状,其中伴有发热(T≥37.5℃)者69例占70.41%,呕吐41例占41.84%,肌痛29例占25.59%,脑膜刺激征阳性21例占21.43%。

1.3 检查方法

(1)脑脊液常规、培养及药敏实验:经检查所有患者均无腰椎穿刺禁忌证,与患者进行沟通,介绍腰椎穿刺的基本知识及必要性,打消患者对腰穿术的恐惧。将腰椎穿刺盘端至患者床旁,协助患者摆好体位,采用侧卧位,穿刺时要有专人固定患者体位,避免移动,以防针头折断;选L4～5椎间隙进行穿刺,穿刺成功后,见脑脊液流出。安装测压管,并压迫颈静脉或腹部,以观察脑脊液动力状况,并记录脑脊液流出前后的压力,收集脑脊液时将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后或直接用培养皿接流出的脑脊液,再以上法消毒试管后盖好无菌塞,立即送检。穿刺过程中,应密切注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常立即停止操作并协助抢救。穿刺结束后穿刺点用无菌纱布覆盖[2]。

(2)三大常规、电解质等实验室检查。

(3)脑电图、头颅CT、MRI、经颅多普勒、颈椎平片等检查。

1.4 处理方法

先控制病情,缓解疼痛,再根据辅助检查结果确诊病因,针对病因进行个体化规范治疗。

1.5 统计方法

用SPSS统计分析软件对数据进行统计分析,并采用χ2检验对各组数据进行统计学分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)本组98例头痛患者,各种检查阳性情况(表1)。通过上表可以看出,在该组98例头痛患者中,脑脊液检查阳性率高,可以发现CT、MRI等不易识别的疾病。

(2)根据脑脊液的药敏及相应的检查,确诊情况,然后根据病情制定个体化的治疗方案,其预后分为治愈、好转、无效与恶化4个等级,治愈是指找到确切的病因,对因治疗后头痛再不发作;好转是头痛程度有所好转,但原发疾病仍然存在,还有复发的可能;无效是指治疗前后,头痛的程度无改变;恶化是指随着治疗的进行,头痛的程度反而加,见表2、3。

从表2、3可以看出,脑脊液对原发性头痛(即不能归因于某一确切病因,也可称为特发性头痛,常见的如偏头痛、紧张性头痛等)的诊断性差,几乎无脑脊液改变。而对于继发性头痛脑脊液检查几乎全有阳性改变,对临床的诊断与鉴别诊断有重要意义。

3 讨论

头痛是临床上常见的症状之一,通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的原因繁多,其中有些是严重的致命疾患,但病因诊断常比较困难,而脑脊液检查对不明原因的头痛有重要的诊断意义。脑脊液(CSF)检查是神经系统疾病重要的辅助检查手段之一。尽管其他检查技术如CT、MRI的开展,其临床应用日渐减少,且仅仅靠脑脊液检查在缺乏临床证据时不能确定临床诊断,但它对某些神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗仍具有重要的价值,特别是对于头痛的诊断有其独特的优越性。脑脊液常规检查如压力测定、细胞计数与分类、糖与蛋白定量、革兰氏染色、细菌培养仍然是临床中主要应用的检查内容。

临床上常用腰椎穿刺术指代脑脊液检查,腰穿可以了解颅内压 力及脑脊液循环通路是否通畅,并且可留取脑脊液送检验:常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等;还可通过鞘内注射药物,是药物更好地通过血脑屏障。脑脊液检查的适应证:(1)有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断;(2)疑有颅内出血时;(3)有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者;(4)疑有中枢神经系统恶性肿瘤者;(5)中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。其禁忌证为(1)各种原因所致的颅内高压,特别是有视神经乳头水肿者;(2)腰椎结核或穿刺部位有感染;(3)休克、衰竭或濒危病人。

正常脑脊液为无色透明的液体,充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内,略带粘性。当脑脊液的压力、颜色、性质等发生改变后,意味着相应的疾病[3～4]。

(1)颜色改变:红色常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。黄色见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞;椎管梗阻;脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎;各种原因引起的重症黄疽;心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。乳白色见于化脓性脑膜炎。微绿色见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。褐色或黑色见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。

(2)透明度:微混 常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。混浊常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。毛玻璃状常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。凝块见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。薄膜:常见于结核性脑膜炎等。

(3)细胞数量的变化:细胞数增常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜膜炎、结核性脑膜炎、浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。

表1 本组98例头痛患者各种检查阳性情况

表2 本组98例头痛患者的病因

表3 本组98例头痛患者的预后

(4)蛋白变化情况:脑脊液蛋白明显增高常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血等;轻度增高常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。

(5)葡萄糖的变化:增高糖尿病、脑干急性外伤或中毒等;降低见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。

(6)氯化物测定:增高见于慢性肾功能不全及浆液性脑膜炎时;减低见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细葡性脑膜炎,尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等,氯化物含量稍低或无显著变化。

(7)其它测定:还包括细菌及寄生虫、酶学测定、免疫球蛋白测定、颅内压测定、酸碱度及气体张力测定及乳酸/谷氨酰胺测定等。

腰穿检查对头痛患者具有独特的诊断及治疗价值,值得临床推广应用,但必需严格把握腰椎穿刺术的适应证与禁忌证,熟练操作,避免术后低颅压性头痛。如通过了解脑脊液压力,可以鉴别是高颅压还是低颅压性头痛;通过脑脊液中细胞成分改变的分析,可以识别有无脑出血或炎症;通过特殊的细胞学检查或微生物学检查,可以区分有无肿瘤、结核及隐球菌、寄生虫感染;通过腰穿还能了解椎管是否通畅,如向蛛网膜下腔注人造影剂或空气,则能显示脑室系统及脑室的形态,及时发现有无梗阻性脑积水存在[5]。对于以下情况的头痛病人需要腰椎穿刺术进行检查[6]:(1)突然发生的剧烈头痛,而头颅CT未见明确异常,但高度怀疑有蛛网膜下腔出血时;(2)怀疑有病毒、结核杆菌、化脓菌、隐球菌、寄生虫等中枢神经系统感染时;(3)脑部肿瘤患者,经腰穿向蛛网膜下腔注人化疗药物,既可有效地解决化疗药物不易透过血脑屏障的问题,又可减轻全身用药带来的副作用控制原发病,缓解头痛。但在进行腰椎穿刺术抽取脑脊液时,不要放液过多,且应注入同体积的生理盐水,既可以冲走一部分引起脑血管痉挛的化学物质,又可明显减轻患者的头痛,腰穿后去枕平卧4h。

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:175.

[2]胡宁利.腰麻或腰穿后头痛的研究近况[J].国外医学·麻醉学与复苏分册,2003:24(2):118.

[3]粟秀初,孔繁元.神经系统临床脑脊液细胞学[M].北京:人民军医出版社,2001:64～65.

[4]王利群,周翠玲,张延霞,等.神经科门诊头痛病人200例临床分析[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(1):60.

[5]韩雄,李森,索爱琴,等.新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的鉴别[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(7):35～37.

[6]熊立凡,金大鸣.脑脊液常规检查及进展[J].中华检验医学杂志,2004,27(10):714～716.