临床药师在腹部刀刺伤伴重症腹膜炎患者会诊中的作用

王金平，吴建龙，赵培西，李 璐(.深圳市第二人民医院药剂科，深圳 58035;.第四军医大学西京医院药剂科，西安 70033)

我国临床药师工作起步于20世纪9O年代[1]，近十几年得到了迅猛发展。在卫生部、相关临床药学专家、药师等各方面的共同努力下，药师已不断深入临床一线，积累了丰富的经验，为拓展临床药学工作提供了重要参考[2]。但与当今快速发展的医疗卫生事业的要求相比，我国临床药师工作，尤其是临床药师实践工作仍处于探索阶段，有待于进一步拓展和突破。为此，就我院临床药师多次会诊1例腹部刀刺伤并重症腹膜炎患者的病例分析，初步探讨一下临床药师与临床医生合作的切入点，为临床药师更好的进行临床药学服务提供参考。

1 病例资料

患者:男性，28岁，身高 172 cm，体重 65 kg，2010年 10月11日因腹部刀刺伤在外院行小肠修补+降结肠修补术，病情未见明显好转，于2010年10月13日来我院行急诊CT检查提示:(1)左肺下叶挫伤并血栓形成;(2)腹部改变，多考虑消化道穿孔，左输尿管断裂，大量尿瘘形成至腹膜后及盆腔积血左腹部多发软组织积气并腹肌断裂。肝胆胰脾CT平扫未见明显病变。急诊以“腹部刀刺伤术后，左侧输尿管断裂”收住入院。入院体查:体温:36.4℃，心率:170次/min，呼吸:22次/min，血压:95/65 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率:170次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，无肌紧张，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及。肝、左侧肾区可见血浆引流管1根及手术切口长约15 cm，腹部移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。

2 临床药师会诊及分析

2.1 第1次会诊(2010年11月5日):患者病情变化、阳性检查及治疗概况

患者2010年10月13日入院当天急诊行剖腹探查，发现左侧输尿管断裂，行左侧输尿管吻合术。患者入院前腹部、胸部刀刺伤，已发生了脓毒败血症，病情严重，术后给予利奈唑胺注射液(0.6 g，bid)治疗，转入麻醉ICU。2010年10月18日发现腹部引流管周围渗液增多，有黄绿色的肠液状渗出液，腹腔引流结果回报为屎肠球菌大量，考虑腹腔感染;行腹腔冲洗术，用无菌塑料薄膜覆盖肠管及切口，择期行腹壁关闭术。2010年10月19日拔除经口气管插管，同日痰培养结果回报为鲍曼不动杆菌，肺部感染诊断明确，给予注射用亚胺培南/西司他丁(1.0 g，tid)治疗。2010年10月23日停用注射用亚胺培南/西司他丁，2010年10月25日腹部伤口分泌物提示:少量的鲍曼不动杆菌，大量的大肠埃希菌，引流液培养出大量的大肠埃希菌，痰培养血培养未见细菌生长，停用利奈唑胺注射液，给予头孢哌酮/舒巴坦(1.5 g，tid)治疗。2010年10月26日患者出现水样腹泻，复查血培养结果回报:白色假丝酵母菌，血常规提示:白细胞计数为 14.14 ×109·L－1。

临床药师会诊意见:(1)行肠道菌群涂片分析检查，明确患者肠道菌群的分布及腹泻原因;(2)现患者腹腔感染明确，需尽快关闭腹腔，以避免感染及病情加重，目前出现水样腹泻，需考虑是否为抗生素相关性腹泻，建议暂停抗生素治疗。积极行分泌物、引流物细菌培养、血培养，待肠道情况明确后再积极调整用药方案;(3)调整氟康唑胶囊用法为200 mg，qd;(4)应用活菌制剂，双歧三联活菌片(1次4片，tid);(5)注意引流管及创面无菌操作，加强营养支持及提高免疫力。

2.2 第2次会诊(2010年11月10日):患者病情变化、阳性检查及治疗概况

患者一般情况可，神志清，体温波动在37.2～37.4℃之间，心率波动在 125～130次/min之间，呼吸波动在 21～25次/min之间，血压正常，2010年11月6日开始停用抗生素治疗，同时口服双歧三联活菌片，1次4片，tid，肝、肾功正常。2010年11月6日大便涂片结果示:(1)肠道菌群数量明显减少;(2)偶见革兰阳性菌:(3)偶见革兰阴性菌。2010年11月7日伤口分泌物培养+药敏结果见铜绿假单胞菌(产诱导型AmpC酶)阳性，见表1。患者于2010年11月10日出现胸闷，腹胀症状，行胸片及B超检查示:双侧胸腔积液，肺部感染。

表1 患者伤口分泌物培养+药敏实验结果Tab 1 Results of culture of patients’wound secretions and antimicrobial susceptibility test

临床药师会诊意见:(1)经过详细的了解病史，询问主治医生了解到患者2010年11月6日肠道菌群涂片显示肠道细菌明显减少，近几日腹泻症状加重，建议加大益生菌的补充，予双歧三联活菌片，1次4片，tid，联用枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊，每次3粒，tid。(2)患者腹胀考虑由感染因素引起，建议暂停莫沙必利。(3)患者出现肺部感染情况，建议开始抗感染治疗前行痰培养及药敏。(4)腹部分泌物培养为铜绿假单胞菌(产AmpC酶)，该菌应该对美罗培南敏感，而患者变现为碳青酶烯耐药，考虑与长期应用亚胺培南有关，建议应用繁殖期杀菌剂联合静止期杀菌剂，注射用盐酸头孢吡肟2 g，bid，q12 h+硫酸奈替米星注射液100 mg，tid，q8 h，应用期应监测肾功能，病情好转后停用。

2.3 第3次会诊(2010年11月18日):患者病情变化、阳性检查及治疗概况

患者生命体征基本平稳，心率约120次/min，2010年11月14日患者腹胀明显，临床考虑肠道菌群失调症未见减轻，停用抗生素治疗，观察病情变化;次日在B超引导下行双侧胸腔积液引流术;第 3日患者体温升高，高烧不退，最高体温达40.5℃，并出现寒战，心率为135次/min，患者出现尿道疼痛，排尿时明显，怀疑泌尿系感染引起，给予口服诺氟沙星胶囊治疗尿路感染。2010年11月17日血培养无细菌生长，大便培养示金黄色葡萄球菌感染，见表2;右下腹创面分泌物培养示铜绿假单胞菌(产诱导型AmpC酶)(药敏结果同前，见表1)和大肠埃希菌(产 ESBL)，见表3，临床考虑患者体内感染较重，应用抗生素治疗，2010年11月18日患者血常规示白细胞计数为 18.12 ×109·L－1。

表2 患者大便培养+药敏实验结果Tab 2 Results of patients’stool culture and antimicrobial susceptibility test

表3 患者伤口分泌物培养+药敏实验结果Tab 3 Results of culture of patients’wound secretions and antimicrobial susceptibility test

临床药师会诊意见:(1)患者体温较高，确定存在感染，应尽快查明感染源;(2)抗菌药调整问题，根据药敏结果，建议选用利奈唑胺+亚胺培南+依替米星;(3)继续应用微生态制剂，予双歧三联活菌片1次4片，tid，联用枯草杆菌肠球菌二联活菌胶囊，1次3粒，tid;(4)防止院内感染的发生。

2010年11月28日患者体温正常，病情稳定，在局部麻醉下对腹壁暴露的伤口行克氏针牵引缝合术。术后第20 d，患者病情平稳，一般情况良好，未诉特殊不适，伤口愈合良好，准予出院。

3 3次会诊临床医生接受临床药师会诊意见情况

第1次会诊中临床药师总共提出5项建议，医生接受率80%，其中，建议停用药物1项、建议开始起用药物1项、改变药物用法1项，与药物相关的建议占总建议项数的60%，与药物相关的会诊意见临床医生完全接受。第2次会诊中临床药师总共提出4项建议，医生接受率100%。其中，建议停用药物1项、建议开始起用药物2项，与药物相关建议占总建议项数的75%。第3次会诊中临床药师总共提出4项建议，医生接受率75%，其中，与药物相关建议2项，医生接受1项，见图1。

图1 临床医生采用临床药师会诊意见情况Fig 1 Clinicians’acceptance degree on clinical pharmacists’consultation opinions

4 讨论

临床药学是医院药学工作的主要范畴，它起源于美国，是药师联系临床、探讨药物作用的规律、促进合理用药的一门药学分支学科[3]。早在20世纪70年代后期，美国进行了大量有关药师参与特定病种临床效果的研究工作，研究结果表明药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果，并降低治疗成本，提高治疗效率[4，5]。我国的很多医院临床药师虽然开展了相关的工作，但是缺乏对工作效果的评价，为此，我们应该一边深入临床，一边评价其效果，用数据来探讨我国的临床药师究竟在临床上起着怎样的作用，从而找到临床药师深入临床的切入点。在上述1例腹部刀刺伤伴重症腹膜炎的患者多次会诊中，我们不难看出临床医生很注重临床药师给出的会诊意见，特别是与药物相关的建议基本全部接受。

4.1 第1次会诊中临床药师的作用

首先，该患者是因为重症腹膜炎并发水样腹泻的问题困扰临床医生，临床药师在详细了解患者的病史、治疗及用药的情况后，考虑患者的腹泻可能是应用抗生素引起。后续的治疗证实了患者的腹泻是抗生素相关性腹泻，该腹泻是应用抗生素后的一种常见的不良反应，以第3代头孢菌素或碳青霉烯类药引起为多[6]。从患者的治疗过程来看，腹泻发生前患者曾应用过5 d的亚胺培南/西司他丁和11 d的头孢哌酮/舒巴坦，而且腹泻表现为稀水样便，对于药师凭借专业知识不难判断该患者的腹泻可能由于应用抗生素引起，而对于临床医生他们更多关注的是患者的腹部伤口和腹膜炎的治疗情况。为此，第1次会诊中在患者依旧存在腹膜炎的情况下，药师果断的提出停用所有抗生素的建议，临床医生也认识到该腹泻的严重性，接受了临床药师的建议。而对于药师建议关闭腹部手术切口的问题，临床医生并未采纳。因为患者腹腔冲洗术后，腹腔脏器及腹壁水肿明显，腹腔感染严重，腹壁张力较高，关闭缝合困难，如果强行关闭腹腔容易导致腹腔高压影响心肺功能，从而导致腹腔间室综合征。知识结构和工作性质的差异造成医师更关注疾病、药师更关注药品。因此，药师应充分利用所长，为医师提供合并用药建议。同时，药师还应多深入临床，增加自己对临床疾病的认识，使自己的药学知识更好的与临床疾病结合，为医生当好参谋，协助临床解决用药疑难问题。

4.2 第2次会诊中临床药师的作用

第2次会诊患者出现肺部感染，同时，腹膜感染严重。这种情况下，虽然患者大便涂片结果提示患者抗生素相关性腹泻未见好转，但权衡利弊，药师建议在加用肠道益生菌的情况下，必须迅速控制感染，起用抗生素治疗。首先考虑选用杀菌剂，患者伤口分泌物培养的结果回报对亚胺培南是耐药的，而对头孢吡肟却是敏感的，这与铜绿假单胞菌的耐药发生机制不符[7，8]，考虑可能是碳青霉烯类抗生素治疗产生的选择性压力使铜绿假单胞菌耐药率上升。患者肾功能检查正常，所以，药师选用了繁殖期杀菌剂头孢吡肟联合静止期杀菌剂奈替米星。同时提出了药学监护点:密切观察患者临床反应，头孢吡肟为第4代半合成头孢菌素，该药与氨基糖苷类药合用时，为避免引发氨基糖苷类药的肾毒性，要特别重点监测患者的肾功能。第2次会诊中，药师提出的意见都是与用药相关的，其中1项行痰培养及药敏检查，虽未提及药物，但也是抗生素临床应用原则中所要求的“按药敏结果选用抗菌药物”，临床医生全部接受。

4.3 第3次会诊中临床药师的作用

第3次会诊患者病情危重，反复出现高热、寒战，肺、腹腔、肠道及泌尿系统感染同时存在，腹泻严重。患者大便培养出耐酶的金黄色葡萄球菌，此时，如果用药不慎，患者肠道内很容易出现艰难梭菌感染，严重时可危及患者的生命。依据患者药敏的结果，对于患者肠道金黄色葡萄球菌感染，药师考虑选用利奈唑胺，对于铜绿假单胞菌(产诱导型 AmpC酶)感染和大肠埃希菌(产ESBL)，感染考虑选用亚胺培南/西司他丁联用依替米星。同时，药师也指出此三联方案是针对目前患者病情危重的情况下短期内选用，不适合长期应用。但临床医生考虑环丙沙星对患者的泌尿系统感染的治疗效果更好，可以兼顾抗伤口的铜绿假单胞菌感染。经过进一步的讨论，结合患者病情危重的临床状况以及肝、肾功检查结果正常，权衡治疗成败风险，临床医生最终选定亚胺培南/西司他丁联用依替米星治疗患者体内最主要的感染。从最终的治疗效果来看，选药正确，患者恢复良好。第3次会诊中临床药师提出的3种抗生素联用的治疗方案医生虽然未完全接受，但选用的2种药物都在药师的建议中，因此，药师在临床治疗中发挥了实质性的作用。

总之，从3次会诊过程来看，临床药师深入临床与临床医生合作治疗患者时，首先应具备解决实际问题的能力和良好的综合素质，药师应充分发挥自己在药学方面的所长，建议临床医生按药物本身的药动学、药效学及肝、肾功能等情况个体化用药。同时，根据临床实验室检查结果向医师提出用药建议时，应整体观察患者，深入分析，不能流于表面。由此，药师融入医疗团队并不困难。

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