脑卒中合并肺部感染患者治疗的药学监护

曹 斌，曹国文，杨文斌，施爱明，张全英(苏州大学附属第二医院药剂科，苏州 215004)

肺部感染是脑卒中的常见并发症，严重者可导致死亡，合并肺部感染的脑卒中患者死亡率明显高于非感染者。而脑卒中患者发生肺部感染的因素是多方面的，与患者年龄、意识障碍、吞咽障碍、长期卧床、基础疾病等因素存在一定的联系[1]，脑卒中多发生于中老年人群，存在器官功能的退行性病变和机体免疫力减退的情况。单一的脑卒中治疗包括稳定基本生命体征、溶栓抗血小板、降纤、消除脑水肿、改善微循环治疗等，但该患者还有基础疾病心房纤颤、并发症肺部感染等，临床药师对该患者进行全程监护，现报道如下。

1 病例概况

患者，女性，88岁，既往有“支气管炎”，且有“房颤”病史多年，平素服用地高辛 0.125 mg，bid，于 2010年 9月24日 9时余看电视时突发右肢乏力，言语不能，家属急送我院行头颅CT示颅内多发点、小片状低密度影，左小脑半球低密度灶。病程中无恶心呕吐，无意识丧失，肢体抽搐。入院查体:BP为195/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志朦胧，精神欠佳，双瞳等大、直径为2.5 mm，光反应可，未及眼震，颈软，右侧中枢性面舌瘫，右下肢肌力2级，右上肢坠落试验阳性，余肌力、肌张力可，双侧病理征未引出，共济运动及感觉查体不合作，肺部听诊未及明显异常，房颤律，心率138次/min。头颅 CT示颅内多发点、小片状低密度影，左小脑半球低密度灶。血常规、凝血、电解质及心肌酶谱未见明显异常，否认“高血压、糖尿病”等病史。

入院诊断:脑梗塞、心房纤颤、慢性支气管炎。

2 主要治疗经过

入院后完善心脏超声检查、颈部血管超声检查、MRI等相关检查，予以氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂稳定斑块、地高辛控制心率、依达拉奉营养脑神经、氨基酸注射液营养支持等治疗。2010年9月28日出现体温升高，肺部啰音，胸部左侧位胸部正位示(2010年10月14日):左肺炎症(伴不全性肺不张)，胸部平扫(2010年10月30日):两肺部分肺不张，左侧为著，两侧胸腔积液。根据痰培养加药敏先后给予头孢替安、氟康唑(大扶康)、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星(拜复乐)等治疗，病情有反复，后改用替考拉宁、头孢哌酮/舒巴坦，感染逐渐控制。2010年10月17日给予插胃管，鼻饲营养支持治疗。患者初入院时因睡眠欠佳和病情进展而情绪不稳定，对治疗不配合，经加强基础治疗，同时对患者进行药学监护与教育，住院54 d后患者病情好转出院。

3 脑卒中合并心房纤颤的监护要点

本例病例中，老年患者脑卒中合并心房纤颤，从药物治疗角度的监护要点有:(1)消除房颤，目前给予地高辛治疗;(2)预防栓子脱落，包括抗凝与抗血小板治疗。患者年龄高，基础疾病多，容易产生并发症，且目前用药比较复杂，暂且未给予华法林抗凝治疗。华法林的药物相互作用较多且需要严密监测，虽然华法林降低房颤患者缺血性脑卒中及周围血管栓塞危险性优于氯吡格雷，但同时伴出血危险性的机率也大大增加[2]，脑卒中治疗指南亦有抗血小板治疗，故目前给予氯吡格雷;(3)降血脂稳定斑块，他汀类药不仅有降脂作用，还能减少巨噬细胞、淋巴细胞聚集，减少胶原分解、增加平滑肌细胞增生，增加胶原合成从而达到稳定斑块的作用[3]，目前使用阿托伐他汀。

4 临床药学监护

4.1 认清雾化吸入给药误区，及时调整抗生素使用

患者床边胸片(2010年9月30日)示:两肺纹理增多，左下肺炎症，医师补充诊断:肺部感染。老年人各组织器官功能减退，免疫功能下降，肺顺应性降低，肺泡周围弹力纤维受到不同程度的损伤，使呼吸功能低下，咳嗽力减弱，排痰困难，加之由于神经系统紊乱，早期易发生肺水肿，从而引发肺部感染。医师给予庆大霉素、地塞米松、氨溴索雾化吸入与头孢替安抗感染治疗，6 d后患者肺部感染控制效果不佳，改用哌拉西林/他唑巴坦抗感染，雾化吸入继续使用，5 d后效果仍未见好转，患者出现低热、咳黄色黏痰、精神差、精神萎靡等。药师建议调整抗生素，停用雾化吸入抗感染，并改用莫西沙星治疗，医师采纳建议，3 d后患者精神好转，无发热，咳痰喘息症状较前好转。

药师分析:通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘等中，均可以使用雾化吸入治疗。雾化吸入可以较高浓度快速到达靶器官，作用直接，局部药物浓度高，而且所用药物剂量较全身用药少，避免或减少了全身给药可能产生的不良反应，如布地奈德具有良好的亲水性及亲脂性，应用空气压缩雾化吸入可使药物形成直径3～6 μm的微粒进入细支气管而达肺泡，以较高浓度、较大的接触面积不经血液循环而快速直接作用于靶器官，且于肺组织细胞中与长链不饱和脂肪酸通过酯化形成复合物而延长存留时间，因而起效较全身给药迅速，用量亦较其他给药途径明显减少[4]。但雾化吸入也有误区，同样应该引起医师与药师的注意。糖皮质激素的注射剂型如地塞米松经呼吸到局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～6 μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱，其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。庆大霉素分子中含有多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态。而痰液的酸性和厌氧环境影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物实验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等;又会对气道黏膜产生毒性，使气道黏膜上皮表面黏液纤毛的清除功能受损[5]，故对于庆大霉素与地塞米松雾化吸入应用于临床肺部感染患者，药师认为还是应慎重选用。同时，加用第4代氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星，其抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸杆菌、支原体、衣原体等致病菌均有较强作用[6]，针对此患者，停用此处雾化吸入，单用莫西沙星抗感染基本可以覆盖社区获得性肺炎(CAP)与医院获得性肺炎(HAP)致病菌，既减少因联用抗生素导致耐药菌产生的风险，同时减轻患者经济负担。

4.2 重视地高辛血药浓度监测，努力实现个体化给药

患者入院后16 d出现胃部不适，稍有恶心呕吐感，随后有胸闷心慌，急查心电图示心律失常，医师考虑胃管注入10%枸橼酸钾20 mL，tid补钾所致，医嘱改为10 mL，tid，2 d后不见好转，药师建议急查地高辛血药浓度结果示2.20 ng·mL－1，建议医嘱改为0.125 mg，qd，医师采纳，2 d后患者恶心呕吐感消失，胸闷心慌好转。

药师分析:患者既往有“房颤”病史多年，平素服用地高辛0.125 mg，bid治疗，入院后未进行血药浓度监测调整用量，仍维持原剂量。老年患者随着年龄的增长，地高辛血药浓度呈上升趋势，这可能与老年人生理特点有关，如老年人肌肉组织减少，导致地高辛结合率相对降低;老年人肾功能下降，药物半衰期延长，使地高辛易在体内蓄积而发生中毒;另外，随着年龄增长，老年人组织中Na+-K+-ATP酶活性下降，对药物敏感性增强，这些都能导致患者地高辛血清浓度升高，而地高辛主要中毒症状包括恶心呕吐、房室传导阻滞、心律失常、头晕、黄绿视觉异常等。地高辛作为一种中效的洋地黄强心苷，由于其毒性较大，治疗窗较窄，患者个体差异大，影响因素多，容易发生中毒现象。近年来，临床医师比较重视其血药浓度的监测，各种文献对地高辛治疗窗浓度也有不同报道，一般以0.50 ～2.00 ng·mL－1为准[7]，所以需要通过对地高辛血药浓度的监测，并依据监测结果，综合患者的生理、病理状况来调节给药剂量，从而实现个体化给药方案，才能使地高辛在临床上的应用更安全、有效、合理。

4.3 熟悉医院剂型规格，根据药敏选择最优治疗

患者入院后26 d，出现反复低热，体温在37.9℃附近波动，精神稍差，呼吸浅快，患者由于长期卧床，再加上住院时间较长，肺部感染情况有所反复，痰培养示:大肠埃希菌(+++)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(+++)，白色假丝酵母菌(+)，药敏结果显示仅对替考拉宁、万古霉素敏感，头孢哌酮/舒巴坦中介。医师认为真菌感染存在假阳性可能，欲选用万古霉素与头孢哌酮/舒巴坦联合治疗，药师查阅最近血生化指标:肌酐为 184 mmol·L－1，尿素为 10.2 mmol·L－1，天门冬氨酸转氨酶(AST)为 41 U·L－1，丙氨酸转氨酶(ALT)为49 U·L－1，故建议选用替考拉宁代替万古霉素抗 MRSA，同时我院最近头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)规格已由2.5 g/支改为1.5 g/支，告知医师，并建议氟康唑1粒，qd，口服，医师采纳意见。3 d后患者精神较前好转，无发热，呼之可应，言语少。神经科症状与肺部感染已控制，家属要求转入护理院或康复中心，2 d后出院。

药师分析:随着年龄的增长，老年人生理功能逐渐减退，组织器官萎缩，免疫能力降低，以及伴慢性基础性疾病等原因，极易罹患各种感染性疾病，尤其是真菌感染，且住院时间长、长期应用高效广谱抗菌药物使老年人发生念珠菌内源性感染的机率比中青年人高数倍。药师认为患者住院时间较长，痰培养检出真菌感染出现假阳性机率较小，即使作为预防真菌感染也可使用，考虑到氟康唑口服与静脉滴注的生物利用度相差不大，减少输液量不增加患者心功能负担，且患者肝功能情况良好，药师建议口服抗真菌药。万古霉素以原型从肾脏排出，并有一定的肾毒性，一般报道其肾毒性发生率在10%左右，肾功能下降的患者由于药物排出减少，常规剂量可导致血药浓度过高，从而加重肾损害。老年患者肾脏排泄功能及药物耐受性均下降，因而万古霉素使用需谨慎;而替考拉宁属新型糖肽类，对MRSA/MRSE保持较高的药物敏感性，抗菌活性与万古霉素相似，对肝肾功能无明显影响[8]。故药师考虑到患者肾功能指标基本正常，建议替考拉宁针对MRSA治疗，3 d后患者情况好转，后复查肝、肾功能也没有受到影响。

本文通过对脑卒中合并肺部感染患者的药学监护，探讨了临床药师在实际工作中，如何对患者进行个体化的药学监护，从而提高患者的用药安全与依从性，协助医师一起制定治疗方案，最终改善其总体疗效。临床药师下临床，开展“以患者为中心”的药学服务是合理用药的需要，更是医院药学发展形势的需要，临床药师应抓住机遇，提高药学和医学知识水平，在实践中提升自己，用所学的知识和技能给患者提供更为优质的服务。

[1]梁咏梅．急性脑卒中患者发生支气管肺感染的危险因素及病后菌特点分析[J]．现代中西医结合杂志，2004，13(21):2851.

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[3]黄 萍，蒙 华．他汀类药物的非降脂作用应用评价[J]．中国医院用药评价与分析，2006，6(1):17.

[4]郭惠娟，洪先欧．不同剂量布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的临床研究[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(6):536.

[5]杨媛华．雾化吸入给药误区[J]．中国全科医学，2010，13(20):2238.

[6]李 炜，李立民．莫西沙星与加替沙星治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效比较[J]．中国药房，2007，18(32):2526.

[7]蔡旭镇．心力衰竭患者地高辛血药浓度监测结果与临床疗效分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(8):731.

[8]徐赤裔，金雨虹，陈东妹．万古霉素与替考拉宁治疗老年MRSA/MRSE肺部感染的疗效比较[J]．现代实用医学，2006，18(9):656.