腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵巢贮备能力的随机对照研究

袁远霞，赵红利，龚 钿

四川省眉山市人民医院妇产科，四川眉山 620010

子宫内膜异位症是妇科良性疾病的常见病，30%～40%[1]的不孕症患者患有子宫内膜异位症。腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术是目前治疗子宫内膜异位症的主要手段。但是术中剥除囊肿后采用不同的止血方法可能对患者的卵巢贮备功能产生影响，这将直接影响到患者术后的妊娠率[2]。本研究则通过术后测定窦卵泡计数、卵泡刺激素的水平，前瞻性探讨卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后电凝或缝合止血对患者术后卵巢贮备能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究拟前瞻性纳入2010年1～12月期间于我院住院行择期腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿患者100例。另选取80例正常育龄期妇女作为对照组。排除标准：①双侧卵巢子宫内膜异位囊肿者；②术前6个月内使用药物治疗者；③既往有卵巢囊肿手术史者。剔除标准：①术后需进行药物治疗者；②腹腔镜或病理诊断为非子宫内膜异位症者；③随访期内术后复发者。根据电脑生成的随机数字表将纳入患者分为两组，A组（n=50）腹腔镜术中予以电凝止血术，B组（n=50）腹腔镜术中予以缝合止血。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者纳入前均签署知情同意书。

1.2 方法

由专职研究员负责对纳入患者进行随机分组，对于患者采用盲法，严格实施分配隐藏。由同一医疗组实施腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，囊肿剥除后A组予以双极电凝止血，B组予以缝合止血。术后均不予以药物治疗。在患者术后第2、4、6个月经周期的第3天行经阴道超声检查，测量患侧卵巢直径大小，行窦卵泡计数 （Antral folliclecount，AFC），并于月经周期第3天抽血测卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）水平。研究完成时间为术后随访6个月。

子宫内膜异位症（RAFS）分期方法为Ⅰ期（微小）：腹膜及卵巢浅病灶，少量粘连。Ⅱ期（轻）：腹膜深病灶，两侧卵巢浅病灶，右卵巢粘连。Ⅲ期（中）：腹膜深病灶，子宫直肠陷凹部分封闭，左卵巢深病灶。腹膜浅病灶，两侧输卵管各有粘连，左侧伞端致密粘连，左卵巢深病灶。Ⅳ期（重）：腹膜浅病灶，卵巢深病灶，输卵管卵巢致密粘连（双侧者加倍计分）。子宫直肠陷凹完全封闭，左输卵管卵巢致密粘连，右卵巢粘连，两卵巢深病灶。

1.3 结局测量

本研究的主要结局指标为AFC及FSH水平。AFC的测定采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5.0～7.0 MHz。为保证超声检查结果的一致性，本研究由同一组有生殖医学经验的超声医师在月经周期第3天的上午进行检查，计数直径位于2～10 mm的窦卵泡个数且排除超过12 mm的囊构。FSH的测定通过留取月经周期第3天空腹静脉血，在1 h内分离血清后由检验科用放射免疫法测量，批内和批间变异系数分别为6.3%和10.8%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行处理。计量资料数据以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，多组建比较采用方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

选取2010年1～12月于我院住院的卵巢子宫内膜异位囊肿患者167例，根据纳入排除标准本研究选择病例100例，随机分两组后依照剔除标准剔除病例8例（4例术后需进行药物治疗，2例腹腔镜术中证实为卵巢良性肿瘤，2例在术后6个月内复发），实际纳入病例92例，其中A组45例，B组47例。纳入患者的年龄为18～35岁，均为单侧卵巢子宫内膜异位囊肿，术前由B超测试囊肿直径为≥3 cm。由于本研究需要术后不使用药物治疗，故选择RAFS分期Ⅰ～Ⅱ期的患者进入研究。由于本研究对患者的治疗费用进行部分减免，确保了所有患者均按研究计划完成随访。两组患者的基线情况见表1，两组间基线特征的差异均无统计学意义 （均P>0.05），具有可比性。

表1 两组患者的基线临床特征比较（）

表1 两组患者的基线临床特征比较（）

囊肿大小（cm）A组B组组别例数 年龄（岁）454716（35.56）15（31.91）P值25.35±6.1824.69±7.130.637孕次（次）1.35±0.781.25±0.930.579产次（次）0.67±0.120.72±0.310.314 RAFS 分期[n（%）]Ⅰ期 Ⅱ期29（64.44）32（68.09）0.7124.33±1.574.42±1.270.763

2.2 三组患者窦卵泡计数比较

测量A、B两组患者的窦卵泡计数，并与对照组（我院B超确定为正常卵巢组织的80例妇女）进行比较，两组AFC明显低于对照组，且A组患者明显低于B组患者，差异有高度统计学意义（P<0.001）。见表2。

表2 三组患者的窦卵泡计数的比较（，个）

表2 三组患者的窦卵泡计数的比较（，个）

注：与正常卵巢比较，#P<0.001；与B组比较，*P<0.001

组别 例数 术后第2个月经周期第3天A组B组对照组4547805.35±3.23#*12.69±4.68#21.33±5.14术后第4个月经周期第3天6.27±3.28#*16.25±3.43#22.37±5.07术后第6个月经周期第3天7.89±3.12#*18.09±3.29#22.45±5.33

2.3 两组患者术后FSH水平的比较

将两组患者术后FSH水平进行比较，结果发现A组术后第2、4和6个月经周期第3天的FSH水平均明显高于B组，差异有高度统计学意义（P<0.001）。见表3。

表3 两组患者的卵泡刺激素水平比较（，IU/L）

表3 两组患者的卵泡刺激素水平比较（，IU/L）

A组B组组别 例数 术后第2个月经周期第14天4547 P值21.15±4.5615.77±3.23<0.001术后第4个月经周期第14天19.27±4.3616.11±3.39<0.001术后第6个月经周期第14天18.75±3.7714.56±3.13<0.001

3 讨论

有文献报道子宫内膜异位症可能会影响到排卵和卵母细胞质量，以及输卵管、精子受精能力和胚胎植入等功能，而导致患者不孕[3-4]。腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术是最常见的手术技术。剥离技术被认为是优于开窗引流或者切除附件的术式，然而在手术过程中，剥除囊肿后对卵巢组织采取何种止血方式可能直接影响患者患侧卵巢的贮备功能，甚至直接影响妊娠结局。因此，本研究采用前瞻性随机对照研究，评估缝合止血和电凝止血这两种手术方式对剩余的卵巢组织的贮备能力、受孕能力等的影响程度。研究结果显示术中缝合止血法相对于双极电凝止血对卵巢贮备功能的损伤较小，缝合止血法是卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后止血的最佳选择[5]。

本研究采用经阴道超声测量了AFC以评估术后卵巢贮备能力。AFC已被确认为一个能很好的预测反应卵巢体外受精的指标[6]，较低的AFC与较低的临床妊娠率和活产率以及无法解释的低生育力相关[7]。并且Hansen等[8]已经证明，AFC是真正的能作为测量卵巢组织的原始卵泡的数量以评估储备能力的可靠指标。本研究结果显示，两组患者的患侧卵巢相对于正常卵巢组织AFC明显减少，且术中采用电凝止血的患者AFC明显低于术中采用缝合止血的患者，但是随术后恢复时间的延长，两组患者的AFC均有上升趋势。研究结果提示子宫内膜异位囊肿对患者卵巢贮备能力影响较大，且电凝止血对卵巢的损伤更大，这与Coric等[9]的研究结果相似。

FSH水平是预测卵巢储备功能的最常用指标之一。若月经周期第3天FSH水平较正常卵巢组织水平提高，则表明卵巢储备能力减少[10]。本研究数据表明，双极电凝组术后FSH水平明显升高，提示卵巢储备能力显着降低。FSH水平所反应的卵巢贮备功能与窦卵泡计数所反应的卵巢贮备功能一致，再次证实了卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后使用双极电凝对卵巢功能的损害大于缝合止血法。此研究结果与Fedele等[11]报道结果相似。

综上所述，卵巢子宫内膜异位囊肿会导致卵巢储备能力下降，本研究结果推荐缝合止血法作为卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后的止血方式，这对于患者术后卵巢贮备能力和受孕能力影响均较小。由于本研究样本量较小，该结论还需要大样本、多中心的随机对照试验加以证实。

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