医护合作解决专科电子医嘱输入问题

杨 莉，孙书春

首都医科大学附属宣武医院消化科，北京 100053

医嘱为整个病历各组成要素最核心的部分，是医生根据患者病情需要，下达的书面医学指令，需由医护人员合作完成[1]。我院从2005年6月开始使用HIS系统进行医嘱网络管理。网络管理在我院已经运行了5年多，逐渐形成了正规化、规范化的模式。在实际运行过程中，虽然医院进行了电子医嘱统一培训，但缺乏专科性，处理医嘱时护士需要多次纠正医嘱错误。有人指出：护理差错与医疗差错有很强的不可分性，有些护理差错的发生正是以医疗差错为诱因的[2]。因此，医嘱错误是引起护理差错的危险因素之一。我院是三甲医院，住院医生每3个月轮转科室1次，进行专科学习，因此笔者发现轮转医生在进入一个新科室时，输入电子医嘱错误较多，影响了处理和执行医嘱的工作效率。为了使患者能够及时得到更安全、迅速、准确的治疗和护理，我科主治医师、护士长和主班护士对每次新轮转医生进行专科电子医嘱输入培训，使轮转住院医生尽快掌握专科医嘱输入方法与技巧，保证了病房医疗护理工作的正常运行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年12月～2010年6月轮转到我科的住院医生共121人，随机分成未培训和培训组各6组。其中，未培训组59人，不参加培训；培训组62人，参加培训。轮转医生均为工作3年以内首次进入到我科的住院医生。

1.2 方法

培训组由主治医师、护士长和主班护士对新入科医生进行集中专科电子医嘱输入培训，将以往输入电子医嘱时容易出现的问题进行总结，逐一讲解，重点问题反复强调，加强记忆，以引起各位医生的重视。使新轮转住院医师能够尽快掌握专科电子医嘱的输入方法与技巧，避免重复错误发生。未培训组医生进入科室后不进行专科电子医嘱集中培训，其他与培训组相同。两组进行电子医嘱错误发生率比较。

1.3 输入电子医嘱常见错误

1.3.1 对电子医嘱操作程序和流程不熟悉 ①执行次数错误，见于临时医嘱开成长期医嘱，长期医嘱开成临时医嘱，护理级别应开成持续护理，错开成持续医嘱。②药品剂量和领量不一致，如卡络磺钠剂量每支为20 mg，医生要给患者使用60 mg，因医生输入医嘱后没点击确认，所以领量仍默认是20 mg，护士只能领回20 mg卡络磺钠，造成少药。③执行科室选错，见于输入检查或化验时未把执行科室改成相关科室，造成对方科室不能确认收费。④化验检查项目选错，如便找霉菌应选普通细菌涂片及染色5元，确选了特殊细菌涂片及染色10元，造成多收费。⑤自备药，未标注自备或嘱托造成领药，见于中药和许多自备药开长期医嘱时，医生忘记费用标志输入“自备”，造成药品上账并多次领药。⑥医嘱停止时间错误，见于医生要在执行时间之前停止患者某项治疗，而输入医嘱时未更改时间，停在了执行时间之后，造成患者多接受一次治疗。

1.3.2 专科电子医嘱操作流程和制度不熟悉 ①常规给药时间错误，见于专科个别口服药“tid”应选“8 am—12 n—4 pm”，被错选成“8 am—4 pm—12 mn”。②备注不全，见于注射胰岛素医嘱，未备注餐前30 min注射等，造成医嘱不严谨。

1.3.3 查对制度执行不严格 ①医嘱开错，见于输入药品或检查化验医嘱时选错患者。如应该给一床开美士灵皮试医嘱，却开给了二床。②申请单已开而医嘱未输入电脑，见于检查单或化验单已开好并交给了主班护士，但医嘱未输入电脑。③给药方式错误，见于口服药物用法开成领药，这样就打印不出口服执行单；肛入药物用法开成输液。④药品名称开错，见于医生输入药名错误，领回的药品不是患者需要的。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

其中未培训组医生输入的电子医嘱共3307条，错误条数为963条，占医嘱总条数的29.12%；培训组医生输入的电子医嘱共4825条，错误条数为41条，占医嘱总条数的0.58%。未培训组和培训组医嘱录入错误比较,差异有高度统计学意义（χ2=1449.07，P＜0.001）。 见表 1。

表1 未培训组和培训组医嘱输入错误比较

3 讨论

曾有人提出，医生应具有高度的责任心和仔细的工作态度，下医嘱时应尽量排除外界干扰，使注意力高度集中，仔细检查，把差错消灭在医嘱本上[3]。强调轮转住院医生输入电子医嘱时要严格按照规范流程进行操作，认真核对。经过统计对比分析发现，未参加培训的医生，由于对专科常规电子医嘱和专科药品不熟悉，输入医嘱不严谨，保存医嘱前未进行再次核对，甚至由于粗心将医嘱开错患者，造成医嘱输入错误。出现此类医嘱，需要处理医嘱的护士需具有高度的责任心，并完全了解患者的各种治疗检查情况，才能避免错误的发生。培训组医生，及早掌握了专科常规医嘱输入方法，并对输入电子医嘱时容易出现的问题，有了全方面的了解，使输入医嘱的错误率有了明显的下降，提高了护士处理和执行医嘱的速度，使患者得到及时、安全、有效的治疗和护理。

综上所述，在三甲医院轮转住院医生进入各专科时，首先进行电子医嘱输入问题岗前培训是有必要的。专科电子医嘱岗前培训，对于提高医疗和护理质量有重要意义。

[1]张瑞香,常桂娟.医嘱单中存在问题的调查与分析[J].光明中医,2008,23(3):396-397.

[2]靳士英,高万良.护理失误意外与防范[M].2版.北京:人民军医出版社,1989:8.

[3]王浣沙.医护耦合性差错及其防范对策[J].中华护理杂志,2000,35(4):227-228.